Troubles fonctionnels intestinaux, microbiote et probiotiques en pédiatrie

Interview du Dr Marc Bellaïche

•    Quels sont les troubles fonctionnels intestinaux du nourrisson ?

Dr Marc Bellaïche : Les critères de Rome IV (2016) définissent sept types de troubles fonctionnels intestinaux (TFI) chez le nourrisson : les régurgitations ; les ruminations (méricysme) ; les vomissements cycliques ; la colique infantile ; la diarrhée fonctionnelle ; la dyschésie et la constipation (1). Les TFI sont fréquemment associés entre eux. Un travail très récent, publié en 2018, donne les chiffres suivants : une association entre deux TFI est présente chez près de 2 nourrissons sur 3 (63 %), et entre trois TFI dans près d’un cas sur 6 (15 %) (2). 

   Quels sont les deux principaux TFI ? Quelle est leur fréquence ?

Dr Marc Bellaïche : Les deux principaux TFI chez le nourrisson sont les régurgitations et les coliques. Jusqu’à l’âge d’1 an, la prévalence des régurgitations est de 30 % et celle des coliques de 20 % (2).

•    Comment poser le diagnostic de régurgitations et de coliques en consultation ?

Dr Marc Bellaïche : Quel que soit le TFI, un examen clinique complet est toujours nécessaire et le nourrisson ne doit pas présenter de retard staturo-pondéral.

- En ce qui concerne les régurgitations, on distingue les régurgitations non gênantes (« régurgiteurs heureux ») qui sont de courte durée, post-prandiales et asymptomatiques, des régurgitations qui s'accompagnent de symptômes digestifs gênants ou de complications (pyrosis, pleurs chez le nourrisson).

- Quant aux coliques, elles répondent à la définition suivante : « pleurs et/ou cris prolongés survenant au moins 3 heures par jour pendant plus de 3 jours par semaine pendant au moins 1 semaine ». Ces périodes prolongées et récidivantes d’irritabilité, d’agitation, et/ou de pleurs ne peuvent être calmées par l’entourage et sont inquiétantes et handicapantes pour les enfants et les parents. Il y a à la fois une notion d’intensité et de ressenti de l’adulte qui s’occupe de l’enfant.

•   Quels sont les principaux TFI chez l’enfant et comment les reconnaître en consultation ?

Dr Marc Bellaïche : Globalement, les TFI chez l’enfant reprennent quatre formes du nourrisson (ruminations, vomissements cycliques, diarrhée fonctionnelle et constipation) auxquelles on ajoute trois formes qui ne sont définies que chez l’enfant et l’adolescent : la dyspepsie, la nausée fonctionnelle et les douleurs abdominales récurrentes (1). Les deux TFI les plus fréquents chez l’enfant sont les douleurs abdominales récurrentes et la constipation.

- Les « douleurs abdominales récurrentes » se divisent en deux sous-catégories.

Soit il s’agit d’un syndrome de l’intestin irritable (ou côlon irritable) si un trouble du transit est associé (constipation ou diarrhée). Soit les douleurs sont isolées et on parle alors de « douleurs abdominales fonctionnelles récurrentes ».

- Le diagnostic de constipation est posé devant la présence d’au moins deux des critères suivants : deux selles ou moins par semaine, des selles trop importantes, ou trop dures, et une exonération douloureuse ou difficile. Soulignons qu’on peut donc parler de constipation fonctionnelle chez un enfant qui va tous les jours à la selle. La constipation fonctionnelle est le seul TFI de l’enfant qui peut nécessiter une prescription médicamenteuse (laxatifs).

•    En quoi le microbiote intestinal est-il impliqué dans ces TFI ?

Dr Marc Bellaïche : On sait maintenant que le microbiote intestinal est un organe à part entière en lien étroit avec l’intestin mais aussi avec le cerveau, d’où cet axe cerveau/intestin. Le microbiote se modifie en cas de TFI sans que l’on sache si ces changements sont dus aux TFI ou si ce sont les TFI qui génèrent ces modifications. Le microbiote le plus étudié est celui des nourrissons souffrant de coliques. Ces nourrissons ont un microbiote beaucoup moins riche en lactobacilles et bifidobactéries et leur flore intestinale est beaucoup plus homogène avec moins d’espèces bactériennes. Certains travaux ont également mis en évidence des anomalies du microbiote chez les enfants ayant un syndrome de l’intestin irritable ou une constipation fonctionnelle chronique. Cependant ces résultats doivent être confirmés.  

•    Quelles mesures hygiéno-diététiques préconiser en cas de TFI du nourrisson et de l’enfant ?

Dr Marc Bellaïche : La prise en charge hygiéno-diététique est très importante dans les TFI, mais il faut bien distinguer les mesures qui ont fait la preuve de leur efficacité, des autres.

- En cas de régurgitation chez un nourrisson au biberon, les laits infantiles à formule épaissie (par de la caroube ou de l’amidon) ont une efficacité classée en grade A dans les recommandations. Ils diminuent significativement la fréquence des régurgitations et peuvent être prescrits en première intention. C’est la seule mesure qui a vraiment fait la preuve de son efficacité chez le nourrisson régurgiteur. Si le nourrisson ingère de trop grandes quantités, on peut conseiller de réduire le volume des biberons et de fractionner les repas. Mais cette mesure ne doit pas être systématique et elle ne doit s’appliquer qu’au cas par cas. Les exclusions alimentaires, pour leur part, n’ont pas démontré leur intérêt chez l’enfant.

- En cas de constipation, il faut recommander une alimentation riche en fibres. Tout en sachant que cette mesure peut prévenir une constipation, empêcher une aggravation des symptômes, mais qu’elle est rarement suffisante pour guérir, à elle seule, la constipation. On recommande une quantité quotidienne de 5 g de fibres + l’âge de l’enfant en année (par exemple 9 g pour un enfant de 4 ans).

- Chez les enfants ayant des douleurs abdominales récurrentes, l’hypnothérapie est une technique qui a fait ses preuves.

- Enfin, certains régimes peuvent éventuellement être efficaces chez l’enfant ayant un syndrome de l’intestin irritable avec des douleurs abdominales importantes. Il s’agit du régime pauvre en FODMAP « Fermentable by colonic bacteria Oligosaccharides, Disaccharides, Monosaccharides And Polyols ». Ces glucides à chaîne courte, peu ou pas digérés, et fermentescibles (ils subissent une fermentation par les bactéries intestinales) peuvent être à l’origine d’un inconfort digestif. Cependant, ce régime est très contraignant et difficile à suivre sur le long terme et son indication doit être bien posée.

•    Quelle place accorder aux probiotiques dans la prise en charge des TFI du nourrisson et de l’enfant ?

Dr Marc Bellaïche : Avant de répondre à cette question, j’aimerais insister sur le fait que les probiotiques ne constituent pas une classe homogène. Ils diffèrent selon la souche utilisée, leur richesse en bactéries, le type d’alimentation et les pathologies des nourrissons. On ne peut ainsi pas extrapoler l’efficacité clinique d’un probiotique à un autre …

Voici les principales données dont nous disposons actuellement.

Lactobacillus reuteri DSM 17938 s’est révélé efficace dans plusieurs essais menés chez des nourrissons allaités ayant des coliques avec une diminution significative de la durée des pleurs (3).

Chez des nourrissons souffrant de coliques et nourris au biberon, l’association de 2 micro-organismes, Bifidobacterium breve B632 et Bifidobacterium breve BR03, a permis, dans une étude, de diminuer la durée des pleurs au 3e mois (4).

Dans le syndrome de l’intestin irritable de l’enfant, certaines études attestent d’une efficacité de Lactobacillus rhamnosus GG et de VSL#3 sur les douleurs abdominales et/ou les ballonnements. 

Ces travaux de recherche n’en sont cependant qu’au stade préliminaire et ils doivent se poursuivre…

Références
(1) Zeevenhooven J et coll. : The New Rome IV Criteria for Functional Gastrointestinal Disorders in Infants and Toddlers. Pediatr Gastroenterol Hepatol Nutr. 2017 Mar;20(1):1-13. doi: 10.5223/pghn.2017.20.1.1. Epub 2017 Mar 27.
(2) Vandenplas Y et coll. : Prevalence and Health Outcomes of Functional Gastrointestinal Symptoms in Infants From Birth to 12 Months of Age.J pediatr Gasroenterol Nutr 2015 ; 61 (5) : 531-537.
(3) Sung V et coll. Lactobacillus reuteri to Treat Infant Colic: A Meta-analysis sPediatrics 2018 ; 141. Publication avancée en ligne.
(4) Giglione E et coll. : The Association of Bifidobacterium breve BR03 and B632 is Effective to Prevent Colics in Bottle-fed Infants: A Pilot, Controlled, Randomized, and Double-Blind Study. J Clin Gastroenterol 2016 ; 50 Suppl 2 : S164-S167.

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