Concours de l’iECN : que sous-tend le passage du stylo à la tablette ?

Paris, le samedi 17 septembre 2016 – Lundi s’achèvera la procédure de choix de leur spécialité par les nouveaux internes ayant passé en juin l’examen national classant (ECN). L’étape est décisive, une importance qui contribue à effacer les épreuves précédentes y compris, en dépit de leur difficulté, celles des ECN. Cette année, ces dernières étaient pourtant entourées d’une attention particulière étant pour la première fois intégralement informatisées. Le soulagement des étudiants et des autorités après un déroulement technique enfin sans faille a contribué à effacer les questionnements éthiques et pédagogiques soulevés par les ECN, questionnements que ne fait que renforcer le passage à l’informatisation qui consacre l’hégémonie des QCM.

Ces réflexions, essentielles, en raison de ce qu’elles disent de l’évolution de la médecine, continuent cependant à animer les docteurs Bernard Galichon (Larriboisière) et Basile Gilbert (interne promotion 2016) qui nous livrent ici une analyse de la façon dont sont aujourd’hui formés les nouveaux médecins.

Par le Dr Bernard Galichon et Basile Gilbert*

En juin dernier, pour la première fois, l’examen classant national (ECN : ex internat) a eu lieu sur tablette, avec des QCM, questions à choix multiples. 

Est-ce un progrès ?
Les hautes sphères universitaires nous l’affirment ! Nous allons gagner du temps et de l’argent ! Une armée de professeurs de médecine ne va plus être enfermée durant deux semaines dans un hôtel à huis clos pour la correction.
N’ont ils pas mieux à faire que les basses œuvres du métier d’enseignant en se crevant les yeux sur des copies indéchiffrables ?

L’institution se complaît devant cette réussite, et la directrice du Centre National de Gestion, est décorée de la Légion d’honneur. Tous les aléas sont oubliés… Pourtant sans revenir sur les bugs informatiques vécus par les étudiants tout au long des concours blancs de cette année, l’iECN comportait : un sujet annulé pour erreur, un dossier portant sur le secret médical, qui a publié l’IRM d’un patient sans effacer son nom et son prénom, un sujet qui était tombé en conférence à la fac de Lyon, et qui est retombé à l’internat.

Le progrès brille aussi par son objectivité. Les réponses ne peuvent être que justes ou fausses, formatées par le « 0-1 » informatique. Mais le patient est-il un algorithme ? Il n’y aura plus de contestation possible, donc pas de relecture. C’est un logiciel qui fera la correction ! La sacrosainte égalité des chances est respectée ! La déesse rapidité aussi ne sera pas en reste. Après une préparation sacrificielle de plus de 3 ans, notre étudiant pourra en avoir les résultats la tablette à peine refermée. On n’arrête pas le progrès !

Malgré la qualité de l’iconographie, la meilleure répartition des notes, la rapidité et l’objectivité de la correction, peu de nos externes sont séduits par ce progrès, tout en dépassant cette appréhension de la nouveauté, ils s’interrogent sur le sens profond de ce qui leur est soumis.

Les dossiers progressifs

Dix-huit cas cliniques leurs sont proposés pour évaluer leur "progression" dans la prise en charge d’un malade. L’idée serait séduisante... Mais, l’histoire de la maladie donnée par le patient et qui fait sens, est réduite à une suite aseptisée d’informations calibrées. Et la "progression" n’est en fait que l’évaluation de la capacité de l’étudiant à suivre un algorithme décisionnel prédéfini par l’auteur du cas. L’étudiant doit donc deviner les dispositions d’esprit de ce dernier. De plus, il ne s’agit pas de sémiologie clinique mais d’un enchainement d’examens complémentaires.

Le dossier progressif ne permet pas de revenir sur son choix, c’est bien pour apprendre à réfléchir avant de cocher, mais le droit au remord, qui existe dans la vraie vie n’est pas pris en compte.

D’autre part, des milliers de pièges sont possibles et pas tous intelligents. Chaque rédacteur y va de son côté, les plus sadiques changent quelques lettres dans le nom propre du traitement, et ladigoxine devient "digotoxine"! Est-ce une faute de frappe ou un piège de l’enseignant ?

D’autres demandent "les réponses fausses" et non les vraies, est-ce vraiment ce genre de capacités qu’on veut classer ?
Comment interpréter la question : « quel examen prescrivez-vous en première intention » ?
Faut-il éliminer une urgence ? Cocher les examens utiles/ diagnostiques/pré thérapeutiques/ de suivi ?
Lorsqu’un examen à faire apparaît dans les propositions, mais n’est pas aussi urgent qu’un autre, faut-il le cocher ?

Il y a très souvent le problème de l’interprétation associé aux QCM, et malgré les relectures, le QCM est bien pratique, mais peut être trop réducteur pour évaluer un étudiant en médecine.
D’autant plus que les PUPH ne sont pas tous d’accord. Est ce qu’un barème des points ajusté sur la moyenne de plusieurs professeurs serait possible ?

La lecture critique d’articles résiste à l’informatique mais pas aux QCM. Là encore, il n’est pas demandé à l’étudiant de construire une réflexion critique mais de répondre à des QCM prédéfinies. Je ne raisonne plus, je choisis. Pas de créativité…

Les questions isolées

Cette épreuve "mitraillette" exige de passer en très peu de temps sur des questions qui n’ont rien à voir entre elles. Certaines sont tellement pointues, qu’elles jouent plus le rôle de questions subsidiaires qu’autre chose, comme certaines des épreuves du code de la route.

Face à cette quantité de connaissances demandées, les étudiants prennent les stages les moins prenants pour passer le plus de temps possible dans leurs livres et les conférences. Ce temps d’apprentissage est très important car il ancre des connaissances qui serviront à toute une vie de médecin. Mais le temps auprès des malades est-il appris après l’iECN ?

Beaucoup de questions relevaient de la "sur spécialité", et devoir tout apprendre par cœur, n’apprend pas à cibler l’essentiel. Un améloblastome est ici aussi important à connaître qu’un infarctus du myocarde… Je pense que les enseignants partent du principe que tout le monde connaît l’infarctus et que ce n’est pas la peine de poser des questions dessus…
Au final c'est dans les détails qu'on gagne des points, et l’on perd la vision globale du patient et de sa prise en charge.

Une impréparation à l’internat

L’apprentissage se divise donc avec d’une part l'iECN et ses détails fastidieux, d'autre part la vraie vie, avec la clinique, la démarche diagnostique et thérapeutique, que l’étudiant doit se forcer à exercer seul parce que les cas cliniques ne sont pas construits comme ça.

Les jeunes internes ont une sensation d'insécurité permanente, car comment se sentir bon dans la pratique avec une évaluation des compétences si loin de la réalité ? Ils n'acquièrent pas de confiance dans leurs capacités, les points essentiels ne sont pas devenus des reflexes.
Le QCM parce qu’il induit la réponse, ne permet pas d’évaluer l’acquisition de réflexes professionnels.
On ne demandera pas par exemple, lors d’un sujet sur l’hémorragie digestive, s’il faut cocher un groupe sanguin. Or c’est une erreur grave si on l’oublie dans la vraie vie.

Protocolisation de la médecine

Bref, tout examen a ses limites, mais celui-ci n’est pas plus classant que les autres : 2700 points sur 10500 séparent le premier du 6600ème.
L’interprétation des QCM ou la justification de ses choix n’est pas prise en compte… La médecine n’est pas une science exacte, Hippocrate par son « art d’exercer la médecine » révèle la multiplicité du rapport à l’autre. Ces dimensions du savoir médical sont appelées à disparaître.

L’EBM (Evidence Based Médecine) sur laquelle la médecine se fonde actuellement est performante, elle nous permet de prendre en compte toutes les avancées scientifiques pour proposer le meilleur traitement au patient, mais bien souvent, on oublie que c’est une proposition, que le patient peut la refuser et que ça peut être bon malgré tout. Reconnaître la liberté du patient est le préalable pour qu’il puisse assumer ses responsabilités.

Un exemple pour finir de s’en convaincre : une patiente était atteinte d’un cancer métastatique des ovaires à 40 ans, à l’hôpital depuis un mois, en occlusion intestinale. Le chef de service lui propose de poursuivre un traitement symptomatique à l’hôpital, pour reprendre ensuite une chimiothérapie. La patiente était en larmes devant cette nouvelle, et épuisée de tous ces évènements. Le chef de service a su s’accroupir au pied de son lit, lui prendre la main et lui proposer loin de toute "EBM" : « Si l’important pour vous aujourd’hui est de rentrer chez vous et de passer du temps avec votre fille, alors on va tout faire pour que vous puissiez le faire ». La patiente est rentrée, avec des antalgiques, elle a vu sa fille et son mari pendant trois jours avant de revenir dans le service. Ce n’était sans doute pas le traitement attendu lors d’une question d’iECN, mais c’était à ce moment, indispensable pour la patiente et pour sa confiance dans l’équipe médicale, indispensable aussi pour la suite de son traitement.

La raison profonde qui justifie cette forme d’examen est la protocolisation de plus en plus dominante de la prise en charge du malade réduit à sa maladie. Les scores et les mensurations chiffrées de la maladie passent avant celui qui en souffre.

Grâce à cette normalisation scientifique des esprits, gageons que le transhumanisme trouvera un terreau favorable… L’outil n’est pas vide de sens.


*Praticien Hospitalier, Hôpital Lariboisière,** Interne promotion 2016.

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Vos réactions (5)

  • Confrontation à la vraie vie

    Le 17 septembre 2016

    Vu comme cela, le progrès ça me fait peur et de savoir qu'il y a des PUPH sadiques qui posent des questions pièges pour sélectionner des futurs médecins, m'insupporte. Oui, il me paraît plus important de bien connaître la maladie coronarienne (le contraire nous est démontré tous les jours) que l'ameloblastome et les stages pratiques désertés pour réviser les QCM sont fondamentaux à l'apprentissage de la clinique. Gageons que cette sélection informatisée ne laisse pas seulement passer des étudiants intelligents mais aussi des sujets capables de s'adapter rapidement car confrontés à la vraie vie (de médecin). Ils auront bien besoin de cette capacité.

    Dr Bounioux, un vieux médecin encore actif .

  • C comme classant

    Le 17 septembre 2016

    Votre texte est très joli, parfait à la fin avec la belle histoire. Depuis une bonne dizaine d'années la conférence des doyens demande la disparition de l'ECN, pour justement remettre une évaluation des compétences cliniques au coeur de l'histoire et éviter que les facs poussent les étudiants à l'ECN plutôt que de faire des médecins juste pour avoir un joli classement. Le refus vient systématiquement des associations d'étudiants et d'internes qui par ailleurs ne font que raler sur le bouzin.

    Après cette remarque, vous vous trompez et dès le début. L'ECN n’évalue pas les compétences des futurs internes, sinon il serait incompréhensible qu'un étudiant avec 0 comme note soit classé. L'ECN n'est là que pour classer les individus. On ne lui demande que ça. Croire qu'on peut en faire un outil d'évaluation des compétences est fondamentalement faux. C'est comme si personne ne voyait le C de ECN, ce n'est pas un E comme évaluation mais un C comme classant.

    La vraie question est de trouver un système qui permette à chacun de trouver sa voie durant les études et sans favoriser une carrière ou l'autre. Pour ça il faut voir des patients et arrêter de vouloir classer les étudiants plutôt que former des professionnels.

    Dr Stéphane Burtey

  • Un niveau jamais atteint

    Le 17 septembre 2016

    Ce système a amené une génération de jeunes médecins à un degré de connaissances jamais atteint auparavant. Pour le reste, la réflexion du bisounours s'apprendra durant les 4 ans d'internat.

    Dr Michel Peyrat

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