Que sont les internes devenus ?

Paris, le samedi 16 septembre 2017 – Bien qu’elle ait été l’objet de discussions techniques pendant plusieurs années, la réforme du troisième cycle des études médicales cette année a été considérée par certains syndicats comme précipitée. Epinglant en outre l’absence de concertation, l’Intersyndicat national des internes (ISNI) a notamment protesté au printemps contre une réforme qui dans certaines spécialités ne tiendrait pas suffisamment compte de l’ampleur des compétences à acquérir. En cette rentrée, alors que se déroule la procédure de choix des internes, l’Intersyndicale nationale autonome représentative des internes en médecine générale (ISNAR-IMG) a pour sa part estimé que face aux nombreuses imprécisions persistant « les futurs médecins n’ont (…) pas toutes les cartes en main pour prendre une décision réellement éclairée ». Ces défauts de dialogue et de préparation ne seraient pas les seules critiques à adresser aux nouveautés du troisième cycle pour le docteur Christophe Trivalle (Chef de service SSR Alzheimer, Hôpital Paul Brousse AP-HP). Au mois de juin, dans une tribune publiée par le Monde il regrettait déjà que cette réforme soit en décalage total avec les besoins réels du système de soins et méconnaisse le rôle premier des internes. Pour le JIM, il développe cette réflexion, en soulignant notamment la sombre situation qui se profile dans les services de gériatrie, pourtant destinés, compte tenu des évolutions démographiques à prendre en charge un nombre toujours croissant de patients.

Par Christophe Trivalle (Chef de service SSR Alzheimer, Hôpital Paul Brousse AP-HP

Avertissement : ce texte contient diverses provocations susceptibles d’irriter les personnes sensibles !

Un peu d’histoire

Le concours de l’internat hospitalier - comme celui de l’externat - a été créé par Bonaparte le 4 ventôse de l’an X (10 février 1802). Lors du premier concours, il y avait 24 places pour 64 candidats. Le principe originel de ce concours a persisté jusqu’en 1982.
Le concours de l’externat quant à lui n’a pas survécu à 1968, date à laquelle a disparu la mention « ancien externe des hôpitaux » sur les ordonnances. Le titre et la valeur de cette fonction ont alors été remplacés par les étudiants hospitaliers qui au fil des années ont souvent fini par n’être plus que de simples stagiaires… A tel point que bien des soignants dans les équipes ne connaissent par leurs noms et parfois ne les ont mêmes jamais vus. Des touristes hospitaliers en quelque sorte !
Pour les internes, le concours s’est transformé en 1982 pour devenir universitaire et permettre l’accession à la spécialité jusqu’en 2005. Ceux qui le passaient pouvaient choisir leur spécialité en fonction de leur rang de classement. Les autres devenaient de facto résidents en médecine générale. Le titre d’ancien interne des hôpitaux a ainsi pu persister plus longtemps sur les ordonnances des médecins. En 2005 la médecine générale est devenue une spécialité (DES) et le concours a été remplacé par un examen national classant ou ECN. Depuis 2 ans, l’épreuve étant devenue informatisée (avec les déboires que l’on connait) on parle d’ECNi. Il faut noter que les étudiants arrivants en dernier à l’ECNi n’ont pas d’autres choix que de faire médecine générale (et même, MG en Ile-de-France).

Compagnonnage

Les études de médecine en général, et l’internat en particulier sont une forme de compagnonnage. Un peu comme un apprenti-boulanger va fabriquer des pains et des croissants, un interne va faire du soin et des prescriptions (ou des opérations en chirurgie). Selon l’article R6153-3, « l'interne en médecine exerce des fonctions de prévention, de diagnostic et de soins, par délégation et sous la responsabilité du praticien dont il relève ». Si certaines boulangeries fonctionnent sans apprenti, d’autres en ont 1, 2, 4 ou plus. Il est bien évident qu’une boulangerie qui a 4 apprentis a plus d’activité que celle qui n’en n’a pas. Si du jour au lendemain on supprime ces 4 apprentis, l’activité va chuter. C’est pareil pour les internes, si on supprime des postes, l’activité du service va baisser. Penser que des services organisés avec des internes puissent fonctionner sans du jour au lendemain (et en période de pénurie de médecins) est une illusion à laquelle ne peuvent croire que des professionnels détachés du terrain : doyens à la retraite, coordonnateurs de DES, ou fonctionnaires des ARS. On peut d’ailleurs faire un test simple : enlevons tous les internes des services d’urgence et voyons combien de temps le système va tenir !

Initialement, le rôle de l'interne en médecine avait été précisé par l'article 106 du décret du 17 avril 1943, selon lequel « les internes des hôpitaux assurent la contre-visite des malades et le service de garde. Ils donnent les soins urgents sous la responsabilité de leur chef de service… ». Ce décret a été modifié par l'article 33 du décret du 7 mars 1964 qui stipulait que « les internes de CHU remplissent leurs fonctions sous l'autorité du chef de service. Ils assurent notamment la contre-visite des malades, ils participent au service de garde et dispensent les soins dont l'urgence ne permet pas d'attendre la venue du chef de service ou d'un de ses collaborateurs, docteurs en médecine. »

À la suite de la loi de 1982, de nombreux textes et arrêts ont tenté de définir, le plus précisément possible, les limites de la compétence des internes et leurs responsabilités, administrative, civile et pénale [1]. Si les actions judiciaires contre les internes se sont avérées presque inexistantes pendant plus de 150 ans, elles sont aujourd'hui de plus en plus nombreuses : une inculpation d'interne sur 70000 gardes et une condamnation sur 350000 [1]. Cette notion de responsabilité révèle bien l'ambiguïté du statut de l'interne : dans la pratique ainsi que sur le plan juridique, l'interne se voit imposer les devoirs et les obligations d'un médecin au titre de la déontologie médicale et on le considère alors comme un professionnel. Mais, au regard de son statut matériel et de sa protection sociale, il est considéré comme un étudiant, non qualifié.

Dans l’organisation pyramidale des services hospitaliers (un PUPH tout en haut ou un chef de service, des PUPH/MCUPH ou des PH, des chefs de cliniques ou des assistants, des médecins attachés…) les internes forment la base. Ainsi, tout en étant en formation, ce sont des piliers indispensables au bon fonctionnement des hôpitaux. En supprimant brutalement une partie de la base, c’est tout le système qui risque de s’écrouler.

Parlons chiffres

Jusqu’aux années 70, il n’y avait aucune limitation au nombre d’inscrits en première année de médecine, atteignant même 26362 inscrits (en comptant les redoublants) en 1969-1970. Face à cette augmentation croissante, il est décidé en 1972 la création d’un numerus clausus limitant le nombre d’étudiants au terme de la première année. D’abord à 12872 (49,5% de reçus), ce chiffre a diminué chaque année pour arriver en 1994-1995 à 3576 pour 30024 inscrits (11,9% de reçus)[1]. On s’est alors rendu compte que l’on allait créer une pénurie de médecins et qu’il fallait réaugmenter le nombre de personnes reçues en première année. On est alors remonté progressivement pour atteindre 7100 en 2007 et aux environs de 8000 depuis 2011.

Malheureusement, le retard pris est trop important et le nombre annuel de nouveaux médecins est insuffisant pour rattraper les départs à la retraite et, de plus, il ne tient pas compte des cessations d’activité (1000 par an) et du nombre croissant de médecins qui choisissent de ne pas s’installer et de ne faire que des remplacements [2]. Ainsi, une loi en 1979 avait défini les besoins de la population à 200000 médecins en France. Après être descendu à 140000 dans les années 1980, en 2016, sur 215583 médecins, seulement 198144 étaient en activité régulière. On devrait descendre à 188000 en 2019, pour remonter à 206000 en 2030 [2]. Cependant, si l’on tient compte de l’augmentation de la population, on va passer de 327/100000 en 2006 et 284,4/100000 en 2016, à 276/100000 en 2020 pour remonter à 292/100000 en 2030, soit un déficit de 10,6%. En effet, ce n’est qu’à partir de 2020 (pour les médecins généralistes, la baisse devrait se poursuivre jusqu’en 2025 avec une perte de 25% des effectifs) que l’on devrait commencer à avoir un phénomène de compensation des départs à la retraite [2]. En 2030, il y aura -61,7% médecins du travail, -47,1% médecins rééducateurs, -35,5% ophtalmologistes, -32,2% dermatologistes, -29,8% rhumatologue et -18,7% ORL [3]. Est-ce que quelqu’un a tenu compte de ces données pour revoir à la hausse le nombre de postes d’internes en médecine du travail ou en ophtalmologie, spécialités déjà particulièrement sinistrées aujourd’hui ? Tout ceci explique en partie les phénomènes de déserts médicaux, et on constate en Ile-de-France un déficit médical de 26%, compensé par les médecins à diplômes étrangers qui représentent 25% des nouveaux inscrits à l’Ordre des médecins.

Evolution des mentalités et des pratiques

Il est bien évident que les mentalités évoluent, chez les médecins comme ailleurs. La mentalité « 35 heures » a bien diffusé, même si pour les médecins la durée du temps de travail est en fait de 48 heures. A l’hôpital, les plus anciens ont accumulé un nombre de jours très important sur leur compte épargne temps, ce qui fait que lorsqu’ils partent à la retraite leur poste peut être bloqué pendant plusieurs mois. En ville, les visites à domicile ont pratiquement disparu, et la permanence des soins – en particulier les gardes de nuit et de week-end – se réduit comme peau de chagrin transférant si besoin sur les urgences ou des services comme SOS Médecin.

Autre changement : toutes les personnes qui réussissent la première année de médecine ne vont pas ensuite jusqu’au bout de leurs études. Parmi ceux qui ont fini leur internat un certain nombre n’a pas passé sa thèse (« les sans-thèses ») et ne peuvent pas exercer. Un nombre croissant de médecins inscrits au conseil de l’Ordre n’exerce pas la médecine (et personne ne sait ce qu’ils font). Beaucoup choisissent d’exercer en intérim, ce qui entraîne moins de contraintes, est parfois mieux payé et laisse toute liberté pour organiser son emploi du temps.

Au niveau des études médicales, certains s’arrêtent, puis reprennent, ou pas. D’autres choisissent de redoubler la 6ème année pour se donner plus de « chances » aux ECNi (ce qui est un leurre). Alors qu’il y en avait 78 en 2016, il y en a 502 en 2017. D’autres enfin passent l’examen, mais ne prennent pas leur poste, préférant le repasser en candidat libre l’année suivante (de 200 à 500 peut-être cette année). On imagine bien que tout cela fausse totalement les prévisions savamment calculées au niveau national !
Comme on l’a déjà signalé, les derniers choix à l’ECNi concernent la médecine générale en Île-de-France. Or les internes veulent éviter la médecine générale et la région parisienne. Beaucoup ont envie d’exercer en groupe et plus tout seul. Or, dans Paris, les loyers sont trop chers et le secteur 1 ne permet pas de vivre sauf à vouloir faire du chiffre. Le coût de la vie - qui n’est pas compensé, contrairement à d’autres professions - est aussi en partie un frein. L’autre élément concerne les responsables parisiens du DES de médecine générale qui ont des exigences (cours obligatoires, traces d’apprentissage, RSCA…) qui en effraient beaucoup.

La féminisation de la profession médicale est également un élément qui n’a pas été pris en compte et qui peut potentiellement influencer sur le mode d’exercice. En 2030, 53,8% des médecins seront des femmes et 56,4% des généralistes.

A l’hôpital, les repos de garde, obligatoires, ont été mis en place, de même que le temps continu dans certains secteurs et les internes sont passés progressivement de 11 demi-journées dans les services à 10, puis huit (une journée par semaine étant consacrée à l’enseignement). Ceci s’est fait à effectifs constants (sauf pour les services d’urgence) entraînant progressivement un glissement de tâches vers les seniors. La suppression progressive des internes dans certains services (surtout la gériatrie et surtout les SSR) fait que les médecins seniors ne sont plus en capacité d’assurer toutes leurs missions. Par exemple, c’est parce qu’il y a un interne en salle que le senior peut faire des consultations ou participer aux réunions permettant la certification comme CLUD, CLAN, CLIN, Comedims, comité antibiotiques ou autres réunions institutionnelles. Ou encore, les seniors s’occupent aussi du codage PMSI (tâche oh combien passionnante et pertinente !), d’enseignement (internes, IDE, DU…) et parfois de recherche. De plus, si les seniors doivent reprendre les gardes et les astreintes des internes, cela va encore diminuer leur temps de présence dans la journée du fait des repos compensateurs et des récupérations. La pénurie actuelle de médecins seniors (départs à la retraite ou vers le privé) associée à la suppression massive et brutale des internes obligent à fermer des lits. Cet été à l’APHP environ 122 lits sont fermés en gériatrie (et probablement plus en juillet-août) pour éviter tout risque pour les malades. Beaucoup de ces lits ne pourront pas rouvrir à la rentrée, et en novembre, selon le nombre de postes d’internes supprimés, il va y avoir une vague de fermetures massive. Les conséquences vont être une saturation rapide des courts séjours et des urgences avec un risque très probable de catastrophe sanitaire, en particulier pour les malades les plus âgés et les plus fragiles pour lesquels il n’y aura plus d’aval.

Médecins à diplôme étranger

Cette pénurie de médecins et d’internes a longtemps été compensée par la présence de médecins à diplôme étranger hors union européenne (Patriciens Diplômés Hors de l’Union Européenne ou PADHUE). Pendant plusieurs années, ils pouvaient être recrutés sans règlementation particulière. Puis a été mis en place une procédure dite de PAE (procédure d’autorisation d’exercice) qui comporte des places sur concours et des places sur examen. C’est la partie examen (type C) qui a sauvé beaucoup de services jusqu’à aujourd’hui. Une fois l’examen acquis, il faut exercer trois ans à l’hôpital avant de pouvoir s’inscrire à l’Ordre des médecins. Bien souvent, dès que les PADHUE sont inscrits à l’Ordre, ils quittent l’hôpital pour le privé. Certains choisissent quand même de rester à l’hôpital et peuvent être nommés PH. Il faut savoir que ce sont ces médecins qui exercent dans les hôpitaux généraux, aux urgences et qui assurent la majorité des gardes à l’hôpital. Or la dernière session d’examen de la PAE a eu lieu en 2016 et cette procédure de recrutement est arrêtée. Ainsi, si en 2009 il y a eu 188 PAE en gériatrie et 379 en médecine générale, en 2017 il n’y en aura que 60 en gériatrie et 114 en médecine générale, puis 40 et 100 en 2018.
Le nombre de médecins détenteurs d’un diplôme étranger inscrits à l’Ordre pour la première fois était de 28% en 2000, pour descendre à 10% en 2005-2006, pour remonter à 27% en 2007 et toujours rester supérieur à 20% depuis cette date [4]. Compte tenu de da démographie médicale actuelle, il faudrait maintenir la PAE de type C au moins jusqu’en 2021.

Une bonne (?) réforme au mauvais moment

Au niveau national, alors qu’il y avait 8783 internes (médecine + chirurgie) en 2015, on sait déjà que pour 2017 il y en aura moins de 8402 (selon les chiffres de l’Observatoire National de la Démographie des Professions de Santé, ONDPS)*. Soit un déficit de 398 postes. Pour les spécialités chirurgicales, on passe de 966 postes en 2015 à 818 en 2017. En Ile-de-France (IdF), alors qu’il y avait 1565 internes (toutes spécialités) en 2015, il y en aura moins de 1497 en 2017. Pour la médecine générale, au niveau national, le nombre passe de 4012 en 2015 à moins de 3260 cette année, avec pour compenser la création théorique de 460 postes de médecine d’urgence et de seulement 200 postes de gériatrie**. En IdF, on passe de 660 à 495, avec 50 postes en gériatrie et 90 postes aux urgences. En IdF, il y a actuellement 130 postes d’internes dans les services de court séjour gériatriques et 60 dans les services de SSR gériatriques (à plus de 90% occupés par des internes de médecine générale). En novembre, il n’y aura probablement plus que 90 postes (DES de gériatrie et médecine générale). Pour l’ONDPS, la gériatrie est avant tout une spécialité de deuxième partie de carrière qui pourrait être obtenue comme un 2ème DES en formation continue… Autrement dit, il n’y a pas besoin d’avoir beaucoup d’internes en gériatrie, il faut juste attendre que les autres spécialistes (comme les anesthésistes-réanimateurs, au hasard) en aient marre et se recyclent en gériatres ! Belle anticipation des besoins concernant les malades âgés…
Comme on le voit, l’essentiel des moyens a été mis sur les urgences. D’autant plus que les maquettes des spécialités médicales (et notamment la médecine interne et la gériatrie) ont toutes mis un stage obligatoire aux urgences dès la phase socle (1ère année). La médecine générale ayant anticipé ce phénomène a déjà fermé des postes en pédiatrie et en gériatrie pour les ouvrir dans les services d’urgence. Par contre, aucune spécialité n’a mis un stage obligatoire en gériatrie dans sa maquette. On peut d’ailleurs s’étonner, quand on connait les prévisions démographiques concernant le vieillissement en France, que la maquette du DES de médecine générale ne comporte pas un stage obligatoire en gériatrie.
Le défaut principal de la réforme qui va être mise en place est qu’elle n’envisage les internes que comme des étudiants (des sortes de super-externes) et non comme des professionnels du soin ayant un rôle important à jouer, en particulier à l’hôpital. Cette réforme, conçue par des enseignants, va vider les services hospitaliers de périphérie (considérés comme non formateurs) et concentrer les internes presque uniquement dans les services universitaires. Ce phénomène sera encore accentué par l’augmentation des stages ambulatoires en médecine générale.

Conclusion

Peut-être que cette réforme du 3ème cycle est nécessaire. Peut-être qu’elle sera bonne. Mais il est évident qu’elle survient au mauvais moment et qu’elle ne va faire qu’aggraver une situation déjà en tension. Il aurait fallu attendre après 2020 pour la mettre en place que le nombre de médecins remonte. Par ailleurs, pourquoi mettre autant de moyen sur les urgences si ce n’est pour encourager le désengagement de la médecine générale de la permanence des soins ?

Cette gestion hors-sol des études médicales - que ce soit dès l’Admission Post Bac (APB) avec l’idée d’un possible tirage au sort pour entrer en fac de médecine, en continuant avec un numerus clausus insuffisant, en poursuivant avec des ECNi mal organisées pour finir avec une répartition des internes aberrante - va aboutir à une catastrophe sanitaire majeure dans notre pays. Tous les signaux sont au rouge, mais qui les regarde ?

*Au final, seulement 8370 étudiants ont été classés à l’ECNi 2017 et 8281 postes ont été mis au choix, soit un déficit de 502 postes. Les modélisations prévoient 8516 étudiants présents aux ECN en 2018, 8484 en 2019, 8480 en 2020 et 8627 en 2021.
**Au 14 septembre, sur la plate-forme Céline du Centre national de gestion (CNG) seulement 106 postes de gériatrie (53%) ont été choisis au niveau national alors que 84% des choix ont été faits (7046 sur 8372) et 27 en Ile-de-France. Selon les estimations du CNG, il pourrait rester 33 postes de gériatrie vacants dont 4 à l’APHP.

Conseils de lecture
Boulgakov M. Récits d’un jeune médecin. Biblio, Le Livre de Poche.
Brétécher C. Docteur Ventouse, Bobologue. Deux tomes.
Gordon N. Le Médecin d'Ispahan. Le Livre de Poche.
Pennac D. Ancien malade des hôpitaux de Paris. Folio n° 5873, 2015.
Sato S. Say Hello to Black Jack. Glénat Collection Seinen Manga. 13 volumes.

Références
1-Hardy-Dubernet AN, Arliaud M, Horellou-Lafarge C, et al. La réforme de l'internat de médecine de 1982 et ses effets sur les choix professionnels des médecins, novembre 2001. https://halshs.archives-ouvertes.fr/halshs-00847791
2-CNOM. Atlas de la démographie médicale en France, 2016. https://www.conseil-national.medecin.fr/sites/default/files/atlas_de_la_demographie_medicale_2016.pdf
3-Attal-Toubert K, Vanderschelden M. La démographie médicale à l’horizon 2030 : de nouvelles projections nationales et régionales. Etudes et Résultats 2009 ; 679.
4-DREES. Les professionnels de santé à diplôme étranger. In : Portrait des professionnels de santé, édition 2016 : 44-47.

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Vos réactions (11)

  • Non dépourvu d'humour

    Le 16 septembre 2017

    Excellent article non dépourvu d'humour dans un ton compassé.
    On comprend que former aussi bien un journaliste coûterait trop cher.

    Dr Pierre Castaing

  • Belle analyse documentée

    Le 16 septembre 2017

    Mr Macron :quand les décisions seront prises par de gens de terrain et non par des personnes qui ne voient pratiquement jamais de patients?

    Dr Thierry Dassas

  • Sinistrose

    Le 16 septembre 2017

    Merci pour cette TEP-TDM sans concessions de la profession, avec des coupes fines et des zooms !

    Dr André Raphaël Banert

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