Cancers de la prostate à score de Gleason élevé : chirurgie ou radiothérapie ?

Alors qu’un essai clinique de grande ampleur a été mené, qui a comparé prostatectomie radicale (PR) et radiothérapie externe (EBRT) dans les cancers de la prostate (CP) à faible risque, un travail similaire reste à effectuer pour les cancers à haut risque. Il existe certes une étude rétrospective multicentrique qui a rapporté une réduction de la mortalité spécifique en association avec un traitement combiné, associant EBRT, curiethérapie et déprivation androgénique (ADT), appelé MaxRT, comparativement à la PR, chez des patients à haut risque, dont le score de Gleason culminait à 9-10. Toutefois, aucune étude n’a comparé la MaxRT à une combinaison PR-EBRT-ADT, dénommée MaxRP.

Une cohorte de 639 hommes

D Tilki, MH Chen et J Wu ont donc tenté de déterminer, si, dans les CP à haut risque, un traitement de type MaxRT était associé à une moindre mortalité spécifique ou globale, comparativement à un de traitement type MaxRP. Ils ont analysé les données provenant d’une cohorte de 639 hommes, dont l’âge moyen était de 65,83 (DS 6,52) ans. Le CP était classé T1 à T4, N0 M0 selon les résultats de l’imagerie pelvienne et de la scintigraphie osseuse mais présentait, dans tous les cas, un score de Gleason très élevé atteignant 9 à 10.

Entre le 6 Février 1992 et le 26 Avril 2013, 80 patients consécutifs ont été traités par MaxRT dans un centre hospitalier de Westmont (Illinois). Durant la même période, 559 autres ont subi une PR avec curage ganglionnaire pelvien dans un hôpital de Hambourg (Allemagne). Le suivi ultérieur va de 6 mois à 6 ans, jusqu’ au 27 Octobre 2017.

Parmi les 559 patients opérés (dont 40, 7,2 %, par chirurgie robotisée), 372 ont eu « exclusivement » une prostatectomie (66,5 %) mais 88 (15,7 %) ont eu ensuite une EBRT adjuvante ; 49 (8,8 %) ont reçu un ADT complémentaire et 50 (8,9 %) à la fois EBRT et ADT. Ce traitement de déprivation comprenait l’administration d’un antagoniste de l’hormone de libération de l’hormone lutéinisante ou un agoniste, couplé ou non à un anti-androgène. Après la PR, les patients dont le curage ganglionnaire pelvien s’était révélé négatif et mis sous ADT ont été traités 8,60 mois en moyenne (de 4,70 à 19,80 mois) tandis que ceux dont le curage avait été positif ont eu un ADT pendant, en moyenne, 14,45 mois (7,00- 23,90).

En cas de recours à la radiothérapie externe, l’EBRT était délivrée en 25 fractions de 1,8 Gy sur le lit prostatique et les vésicules séminales. La radiothérapie au niveau des aires ganglionnaires a varié, quant à elle, en fonction des caractéristiques tumorales. La curiethérapie éventuelle a été faite avec une source externe d’iode 125 (108 Gy), de palladium 103 (90 Gy) ou de césium 131 (100gy).

L’EBRT adjuvante était délivrée en moyenne 3,32 mois (2,60- 4,14) après le geste chirurgical, à la dose moyenne de 68,4 Gy. En cas d’envahissement ganglionnaire, le complément d’irradiation a été de 45,0 Gy, dose totale. Dans l’option ADT post PR, le traitement médicamenteux était débuté, en moyenne, 0,95 mois (0,43- 2,43) suivant le geste opératoire. Enfin, en cas de ré ascension dans les 3 mois du taux d’antigène spécifique prostatique (PSA), il était procédé à une radiothérapie de sauvetage, couplée ou non à un traitement anti-androgénique.

Aucun patient n’a été perdu de vue durant le suivi qui comportait un toucher rectal et un dosage du PSA tous les 3 mois, puis à de plus longs intervalles. Les caractéristiques des 2 sous-groupes MaxRT et RP étaient identiques. L’analyse de la survie spécifique liée au cancer et de la survie globale a été faite avec l’aide d’un score de propension ajusté au risque et la probabilité d’équivalence du risque en fonction des modalités thérapeutiques a été quantifiée par un index de plausibilité, après inclusion de nombreuses covariables (taux du PSA, âge, année de traitement, pourcentage de ganglions envahis). Globalement, les patients traités par PR puis RT adjuvante présentaient un score de Gleason moins élevé et leur tumeur, selon l’American Joint Commission on Cancer, était moins agressive. Leur suivi a été aussi, en moyenne, légèrement plus court, de 3,87 (3,04- 4,88) ans vs 5,57 (2,19- 6,95) ans.

Pas de différences significatives de mortalité

Sur les 559 patients traités par PR seule ou combinée à d’autres traitements, 161 sont décédés durant le suivi, dont 106 (65,8 %) du fait du CP. Le risque de mortalité spécifique et globale a été, proportionnellement, plus élevé chez les patients ayant eu une prostatectomie que ceux ayant bénéficié du protocole MaxRT, le HR (Hazard Ratio) se situant à 2,80 (intervalle de confiance à 95 % IC : 1,26- 6,22 ; p = 0,01) pour la survie spécifique et à 1,65 (IC : 0,94- 2,91 ; p = 0,08) pour la survie globale. Cependant, on ne décèle aucune différence significative dans les risques de mortalité en comparant les patients traités par MaxRT vs MaxRP, le HR, pour la mortalité spécifique liée au cancer, étant calculé à 1,33 (IC : 0,49- 3,64 ; p = 0,58) et celui pour la mortalité globale à 0,80 (IC : 0,36-1,81 ; p = 0,60). L’index de plausibilité d’équivalence de la MaxRT atteint 76,5 % pour la mortalité spécifique et de 77,9% pour le risque de mortalité globale. Pour la comparaison de toutes les autres modalités thérapeutiques, l’index se situe toujours à moins de 63%.

Ainsi bien que ces premiers résultats nécessitent une validation par un essai clinique randomisé, il semble que l’association EBRT plus curiethérapie plus traitement de privation androgénique pendant 6 mois (MaxRT) a pour effet une réduction du risque de mortalité spécifique comparativement au protocole MaxRP. Il faut toutefois garder à l’esprit que les facteurs pronostiques ont pu être différents dans les 2 sous-groupes. De plus, malgré la présence de facteurs défavorables, comme une extension extra prostatique ou un envahissement des vésicules séminales, un grade R1 ou N1, seuls 33,5 % des patients opérés ont bénéficié, en pratique, d’un complément par EBRT et/ou ADT adjuvants ; l’EBRT étant, en régle, réservé comme traitement de sauvetage précoce et non comme traitement systématique. Plusieurs essais cliniques sont en cours, cherchant à mieux définir les traitements optimaux après PR, leur délai de mise en œuvre (traitement adjuvant ou de sauvetage) et la durée de l’ADP quand elle est utilisée (6 mois ou davantage). La force de ce travail réside dans une analyse précise des différentes options thérapeutiques, ajustée à diverses covariables importantes, autorisant de ce fait une comparaison entre MaxRT et MaxRP chez des patients souffrant d’un cancer prostatique avec un score de Gleason très élevé. Au final, il est possible que ces 2 modalités thérapeutiques soient équivalentes.

Dr Pierre Margent

Référence
Tilki D et coll. : Surgery vs Radiotherapy in the Management of Gleason Score 9-10 Prostate Cancer and the Risk of Mortality. JAMA Oncol., 2018; publication avancée en ligne le 15 novembre. doi: 10.1001/jamaoncol.2018.4836.

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Vos réactions (2)

  • Comprendre les choix ?

    Le 17 décembre 2018

    Il est difficile de comprendre les raisons des choix de traitement des auteurs.

    En effet, de deux choses l’une.

    Ou bien le cancer est localisé et la privation androgénique est inutile, voire dangereuse. Pourquoi la donner alors ? Puisqu’on sait qu’il s’en suivra, lors de la quatrième année de prescription, un nouveau cancer hormone-indépendant dénommé CRPC qui résiste à toutes les chimiothérapies.

    Ou bien le cancer est métastasé et seule la privation androgénique est alors utile. Et encore seulement sous une forme qui ne conduise pas au CRPC. Et il en existe depuis 1941.

    Sur la cytologie des biopsies : ou bien on admet que le GLEASON a de la valeur ou bien on la lui refuse tout usage comme la tendance se fait jour. Les biopsies n’ont plus guère d’avenir prédictif.

    Les cellules tumorales se retrouvent dans le sperme. On peut facilement distinguer celles qui sont incapables de métastaser donnant des cancers quiescents 9/10 et celles capables de métastaser et d’ailleurs dès leur naissance, voire même à quitter toutes ensemble leur organe d’origine dans les premières semaines.

    Bref c’est comparer A avec TOUT et A° avec TOUT !

    C’est ce que les auteurs ont tenté de déterminer sur 639 cas : MaxRT versus MaxRP.

    Les caractéristiques des 2 sous-groupes MaxRT et RP étaient identiques.

    Pas de différences significatives de mortalité. Tiens mais pourquoi donc ? Une chose m'échappe.

    Dr Jean Doremieux

  • Conseil de lecture : la revue du praticien octobre 2018

    Le 18 décembre 2018

    Je conseille vivement LA REVUE DU PRATICIEN, VOL 8, pages 832-838 (7 pages illustrées) un article de CLÉMENCE LEGOUPIL et de CATHERINE HILL de l'Institut Gustave Roussy. Les auteurs titrent : Dosage du PSA, un engrenage à éviter.

    Ces auteurs travaillent au service de biostatistique et d'épidémiologie à l'IGR de VILLEJUIF. leurs statistiques découlent d'anciennes et de nouvelles publications retravaillées. Je n'oserais pas affirmer, comme WINSTON CHURCHILL que : "je n'ai aucune confiance dans les statistiques sauf dans celles que j'ai trafiquées moi-même. "

    Juste une remarque quand même : elles ne sont pas urologues confrontés aux patients PSAtés, si j'ose dire. Elles acceptent le paradigme à la mode.

    Alors que tous les organes sont capables de produire deux ou trois cancers totalement différents dès leurs naissances, la prostate ferait exception. Un paradigme est solidement implanté dans les esprits des uns et des autres : il n'y a qu'un seul cancer dans la prostate.

    Et si il existait en réalité deux cancers les quiescents, les métastasiants.

    Voilà une opinion qui mériterait des travaux de recherche fondamentale.

    Dr Jean Doremieux, urologue en semi-retraite

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