Covid-19 : et voilà pourquoi les enfants sont moins gravement atteints

L’infection par le coronavirus atteint toutes les tranches d’âge mais avec une fréquence et une gravité bien inférieures chez l’enfant. Les personnes malades ressentent le plus souvent des symptômes communs à toutes les infections respiratoires virales : fièvre, toux, myalgies, vomissements. Cependant, la perte de l’odorat et du goût observée pour 49 % à 70 % des patients est évocatrice. L’expression du gène de l’enzyme de conversion de l’angiotensine 2 (ACE2) sur la muqueuse nasale en fonction de l’âge pourrait être l’explication des différences de taux d’infection selon ce paramètre. En effet, l’ACE2 est le point d’ancrage du virus dans les muqueuses permettant son internalisation dans les cellules humaines.

Des investigateurs israéliens ont analysé la prévalence de l’atteinte sensorielle au cours l’épidémie actuelle selon l’âge. Les patients étaient des consultants à l’hôpital Bnei Brak dont l’infection avait été affirmée par PCR. Les enfants de 5 à 17 ans ont été divisés en 2 groupes : 5-10 ans et 11-17 ans, les sujets plus âgés en 2 catégories : 18-25 ans et 26 ans et plus. L’atteinte sensorielle a été évaluée par questionnaire sur la présence ou l’absence de troubles olfactifs et gustatifs ; 0 signifiait pas de trouble, 1 trouble bénin, 2 perte complète pour un score total individuel de 0 à 4. Finalement, les scores d’atteinte sensorielle ont été confrontés aux résultats publiés concernant l’expression du gène dans l’épithélium nasal en fonction de l’âge (Bunyavanich Nasal gene expression of angiotensin converting enzyme 2 in children and adults JAMA 2020; 323: 1727-1429).

Moins d’ACE2 au niveau de la muqueuse nasale…CQFD !

Les membres de 20 familles ont été étudiés ; parmi les 73 répondants (moyenne 3,7 par famille), 31 étaient âgés de 5 à 17 ans, 42 de 18 ans ou plus. Au total, 37 (51 %) se plaignaient d’une atteinte du goût et/ou de l’odorat, dont 25,8 % des enfants : 0/11 des 5-11 ans, 8/20 des 11-17 ans. Parmi les adultes, 71,4 % étaient atteints (P = 0,00014, risque relatif 0,39 intervalle de confiance à 95 % IC 0,23-0,65) : 6/12 des 18-25 ans, 24/30 des 26-50 ans. Le score moyen d’atteinte sensorielle était pour les enfants de 0,55 ± 1,03 et pour les adultes de 2,01 ± 1,66 (P < 0,0001).

La stratification par âge au sein des adultes a montré que ceux de 18-25 ans avaient un score moyen de 1,25 ± 1,54 contre 2,43 ± 1,61 pour les plus âgés (P= 0,038). Pour les enfants, le score d’altération sensorielle des 11-17 ans était de 0,85 ± 1,18 et nul (pas d’atteinte) pour les 5 -10 ans. Fait intéressant, les scores moyens d’atteinte sensitive pour les 4 groupes d’âge étaient corrélés avec les données publiées de l’expression de l’ACE2 dans les groupes d’âge correspondants (P=0,05).

Ainsi, la faible fréquence des formes sévères et de l’atteinte sensitive des enfants pourrait s’expliquer par la faible disponibilité en récepteurs ACE2 du coronavirus au niveau de la muqueuse nasale. Cette hypothèse demande à être confirmée.

Pr Jean-Jacques Baudon

Référence
Somekh I et coll. : Age-dependent sensory impairment in Covid-19 infection and its correlation with ACE2 expression. Pediatr Infect Dis J., 2020;39;e270-e272

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Vos réactions (3)

  • Pédagogique mais à nuancer ?

    Le 23 septembre 2020

    L’absence habituelle de CO-MORBIDITE par rapport à l’adulte reste l’explication la plus facilement accessible, en tout cas la mieux établie, de l’excellent pronostic habituel maintenant notoire des formes pédiatriques où l’ANOSMIE-AGUEUSIE reste régulièrement NON mentionnée :

    Hoang A, Chorath K, Moreira A et coll. COVID-19 in 7780 pediatric patients: A systematic review. EClinicalMedicine. 2020 Jun 26;24:100433 doi:10.1016/j.eclinm.2020.100433

    Götzinger F, Santiago-García B, Noguera-Julián A et coll on behalf of the ptbnet COVID-19 Study Group. COVID-19 in children and adolescents in Europe : a multinational, multicentre cohort study. Lancet Child Adolesc Health. 2020 Jun 25 Sept 1;4(9):653-661 doi:10.1016/S2352-4642(20)30177-2 (France absente)

    Les deux travaux analysés, interdépendants, par le Pr JJ Baudon sont didactiques en tentant :
    • De corréler la paucité de récepteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine-2 (ACE2) avec le statut pédiatrique actuel de « Maillon Fort » peu contaminant, contaminé par son entourage avec alors des conséquences cliniques nulles ou modérées … sous réserve des co-viralités, saisonnières elles, automno-hivernales à venir : Futur « Maillon Neutre » ?

    • D’analyser enfin l’«ANOSMIE-AGEUSIE» en PEDIATRIE malgré la SUBJECTIVITE (comme les CEPHALEES), age dépendante elle aussi, que l’on imagine.

    1- Le travail de Bunyavanich inclu 50% d’enfants ASTHMATQUES, il est utilisé par Somekh et coll dans la publication analysée:

    Bunyavanich S, Do A, Vicencio A. Nasal Gene Expression of Angiotensin-Converting Enzyme 2 in Children and Adults . JAMA. 2020 May 20 Jun 16; 323(23): 2427–2429 doi:10.1001/jama.2020.8707

    Somekh I, Yakub Hanna H, Heller E et coll . Age-Dependent Sensory Impairment in COVID-19 Infection and its Correlation with ACE2 Expression . Pediatr Infect Dis J. 2020 Sep;39(9):e270-e272 doi: 10.1097/INF.0000000000002817

    Les récepteurs d’ACE2 dans les fosses nasales sont MOINS présents chez l’enfant atopique et/ou sous corticothérapie locale :

    Jackson DJ, Busse WW, Bacharier LB et coll. Association of respiratory allergy, asthma, and expression of the SARS-CoV-2 receptor ACE2 . J Allergy Clin Immunol. 2020 Apr 22 Jul;146(1):203-206.e3. doi: 10.1016/j.jaci.2020.04.009

    Pas sûr que les variations en fonction de l’age restent valables après ajustement de ce paramêtre.
    Ceci est particulièrement vrai pour les groupes <10ans et 10-17ans qui se chevauchent sur la base d’un intervalle de confiance de 95%.

    D’autres pistes sont explorées par la même équipe :

    Bunyavanich S, Grant C, Vicencio A. Racial/Ethnic Variation in Nasal Gene Expression of Transmembrane Serine Protease 2 (TMPRSS2). JAMA. 2020 Sept 10 doi:10.1001/jama.2020.17386

    2- Paradoxe éventuel : Les plus jeunes auraient moins de récepteurs MAIS seraient plus exposés aux exceptionnelles formes sévères voir vitales :

    Dong Y, Mo X, Hu Y et coll . Epidemiology of COVID-19 Among Children in China . Pediatrics . 2020 Mar 13 ;145(6):e20200702 doi: 10.1542/peds.2020-0702

    Les exceptionnels «KAWA-COVID»,secondes mi-temps potentiellement léthales POST-INFECTIEUSES DIFFEREES devenues PCR négatives, sont possibles chez les plus jeunes : 1/3 < 5 ANS (Feldstein LR, Rose EB, Horwitz SM et coll . Multisystem Inflammatory Syndrome in U.S. Children and Adolescents . N Engl J Med. 2020 Jun 29 ;10.1056)

    L’age > 5 ans est cependant, avec l’élévation de la ferritinémie, un facteur de risque de forme sévère (Age moyen12 vs 5ans pour les formes non sévères) :

    Pouletty M, Borocco C, Ouldali N et coll . Paediatric multisystem inflammatory syndrome temporally associated with SARS-CoV-2 mimicking Kawasaki disease (Kawa-COVID-19): a multicentre cohort. Ann Rheum Dis. 2020 May 12 ;79(8) : 999-1006

    3- Rien n’indique que ce qui est décrit pour les récepteurs ACE2 dans les FOSSES NASALES soit transposable au NASOPHARYNX , puis aux cibles POUMON-MYOCARDE

    4- RECEPTIVITE virale QUALITATIVEMENT : l’analyse du polymorphisme génomique du récepteur de l'ACE2 pourra être une piste difficile dans la compréhension des disparités de pénétrance du SARS-CoV-2 (Adulte vs Enfant , Homme vs Femme) , de la variabilité des expressions cliniques aux deux extrémités du spectre clinique (Anosmie/ Agueusie & Syndromes inflammatoires multiviscéraux : Tous deux rares ou inexistants en asie), des disparités géographiques & éthniques constatées quand elles ont pu ou surtout su être évaluées :

    Devaux CA, Rolain JM, Raoult D. ACE2 receptor polymorphism: Susceptibility to SARS-CoV-2, hypertension, multi-organ failure, and COVID-19 disease outcome. J Microbiol Immunol Infect. 2020;53(3):425-435

    Cao Y, Li L, Feng Z, Wan S et coll . Comparative genetic analysis of the novel coronavirus (2019-nCoV/SARS-CoV-2) receptor ACE2 in different populations. Cell Disc 2020;6:11

    5- L’ «Age PEDIATRIQUE» n’est pas PAS HOMOGENE dans son «0-18ans» national en COVIDologie comme ailleurs: Une stratification semblerait souhaitable pour nuancer maillons faibles ou forts tant pour leur implication dans la dynamique de la transmission virale que dans l’évaluation du risque de forme sévère : 0-5A, 5-10A, 10A-15A, > 15Ans ?

    Le distinguo pauci & asymptomatiques est IMPOSSIBLE en pédiatrie.
    Ceci interfère avec l’évaluation des rares enfants porteurs réputés « sains » issus de dépistages universels :

    Han MS, Choi EH, Chang SH et coll . Clinical Characteristics and Viral RNA Detection in Children With Coronavirus Disease 2019 in the Republic of Korea. JAMA Pediatr Aug 28 doi:10.1001/jamapediatrics.2020.3988
    « Symptom screening fails to identify most COVID-19 cases in children, and SARS-CoV-2 RNA in children is detected for an unexpectedly long time »

    Dr JP Bonnet

  • Occuper la place ?

    Le 29 septembre 2020

    Il y a eu des tentatives de mettre sur le marché un vaccin grippe par voie nasale...C'est peut etre à relancer?

    Maignan, Pharmacien

  • Corrélation n’est pas cause à effet

    Le 12 octobre 2020

    La piste de l’ace2 est intéressante et très probable mais n’est pas démontrée par cette étude où la taille du thymus et son activité est plus corrélée encore.
    Il faut creuser les études chez l’adulte qui existent il y a celle de Raoult citée par JP Bonnet mais dans les diverses études au sujet des patients traités par iec même les très mauvaises metaanalyses censée régler le sort de l’hydroxychloroquine et auxquelles malheureusement Olivier Veran et l’OMS ont donné imprudemment crédit avant qu’on roule tout le monde dans la farine il n’y avait pas que des erreurs d’interprétations et des partis pris idéologiques. Le résumé est que le traitement par hydroxychloroquine est un marqueur de gravité puisque prescrit dans les seuls cas les plus graves il devenait évident que la mortalité y serait plus grande que dans les groupes sans choloroquine mais indépendamment de cette erreur qui était notée d’ailleurs expliquant bien que des études double aveugles contre placebo sont nécessaires mais que n’ont pas voulu lire l’article jusqu’à un bout Olivier Veran et l’OMS il y avait aussi des données brutes à exploiter notemment le fait que si une personne prend des iec ou un autre anthypertenseur il a plus de chance de tomber malade. Mais en cas de prise d’un IEC sa létalité est moitié moindre que pour un AR2 par exemple ou un autre anti hypertenseur et ça plus le fait que les enfants on moins de récepteur corrélé à l’âge et à l’expression clinique ça commence à devenir convaincant et comment ne pas tenter des études double aveugle contre placebo depuis deux mois qu’on sait cela pour démontrer qu’un iec (non pas en prophylaxie il ferait l’inverse), mais en curatif dès les premiers signes et après avoir éliminé les contre indications (hyperkaliémie , allergie ,...) pourraient réduire la mortalité par deux ce qui dans le contexte actuel rendrait la quadritherapie hydroxychloroquine zinc azithromycine et ramipril quasi miraculeuse avec un potentiel de 70% de décès en moins (ça se verrait assez vite en un mois !).
    Mais la société française de médecine générale ou celle de pathologie infectieuse aura t-elle les quelques dollars pour la mettre en place en sachant qu’il faut deux bras de 8000 malades pour démontrer l’effet attendu de manière incontestable.

    Dr François Roche

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