Covid-19 : rien n’est simple, tout se complique

A l’heure où l’Italie se réveille face à la menace bien réelle d’une épidémie de Covid-19 avec 230 cas déclarés en Lombardie et Vénétie le 24 février 2020 à 16 heures, se pose à nouveau avec acuité le problème de la contagiosité de la maladie et celui de ses modes de transmission. Le rôle de certains porteurs du virus, qu’ils soient asymptomatiques ou très peu symptomatiques semble de plus en plus alimenter le risque de pandémie, la rapidité des déplacements d’un pays à l’autre étant le catalyseur des réactions en chaîne qui conduisent à la situation épidémiologique actuelle.

Deux lettres à l’éditeur publiées en ligne dans le New England Journal of Medicine viennent illustrer le propos.

De la province de Hubei à Francfort

La première (1) rapporte l’histoire d’un groupe de citoyens européens, principalement des Allemands qui ont été rapatriés à Francfort le 1er février 2020 au retour de la province d’Hubei, épicentre de l’épidémie chinoise. Tous ont été mis en quarantaine à Germersheim pendant 14 jours. Avant leur départ de Chine, la recherche de signes ou de symptômes faisant craindre le Covid-19 avait été systématique. Au total, 126 voyageurs ont été autorisés à s’envoler pour l’Allemagne dans un avion affrété par la German Air Force. Pendant ce vol, dix passagers ont été mis en isolement pour les motifs suivants : (1) contact avec un patient infecté par le SARS-CoV-2 (n=1) ; (2) symptômes antérieurs et/ou actuels faisant craindre une infection par le virus (n=6) ; (3) accompagnement de membres de leur famille mis en isolement au cours du vol ou autres symptômes (n=2).

Ces dix passagers ont été, à leur arrivée sur le sol allemand, immédiatement transférés dans le centre hospitalo-universitaire de Francfort. La recherche du SARS-CoV-2 par RT-PCR (reverse-transcription–polymerase-chain reaction) en temps réel dans les prélèvements nasopharyngés et l’expectoration s’est avérée négative. Les 116 voyageurs restants (âges de 5 mois à 68 ans), dont 23 enfants ont transité par le centre médical de Francfort où toute suspicion de Covid-19 a été écartée sauf dans un cas devant un tableau clinique qui avait de quoi interpeller : fièvre à 38,4°C, toux et dyspnée. Les examens réalisés au CHU de Francfort ont écarté le diagnostic de Covid-19. Sur les 115 voyageurs totalement asymptomatiques mis en quarantaine, 114 ont accepté de se soumettre à un dépistage virologique qui a permis d’identifier SARS-CoV-2 par RT-PCR dans deux cas (1,8 %).

Le diagnostic a été confirmé avec certitude grâce à des tests plus sophistiqués et la mise en culture du virus a par ailleurs indiqué un potentiel infectieux élevé. Les deux patients qui avaient échappé au filtrage clinique de première intention ont été mis en isolement et transférés au sein du département des maladies infectieuses du CHU. L’un de ces derniers a finalement développé une éruption cutanée légère et une pharyngite sans la moindre fièvre, l’autre restant asymptomatique. Une histoire peu banale qui démontre les limites d’un dépistage uniquement basé sur les signes cliniques, en particulier la fièvre qui est considérée comme un signe cardinal de l’infection par le SARS-CoV-2.

La charge virale des patients infectés : un air de grippe plus que d’infection à SARS-CoV ?

Le virus SARS-CoV-2 n’est pas sans parenté génétique avec l’un de ses prédécesseurs, le SARS-CoV qui fut à l’origine de 8 096 cas d’infections confirmées dans 25 pays en 2002-2003. La transmission de ce dernier s’effectuait principalement dans les jours qui suivaient le début de la maladie. La charge virale dans le tractus respiratoire qui était à ce moment modeste atteignait un pic vers le 10ème jour de l’infection.

Qu’en est-il dans le cas de SARS-CoV-2 ? Une deuxième lettre à l’éditeur répond à cette question (2). La charge virale dans les voies aériennes supérieures a été surveillée chez 18 patients (dont 9 hommes ; âge médian, 59 ans ; extrêmes, 26 à 76), tous hospitalisés à Zhuhai, dans la province de Guangdong (Canton). Dans quatre cas, il s’agissait d’infections secondaires contractées au sein de deux clusters familiaux. Un patient qui est resté totalement asymptomatique avait été en contact étroit avec un patient infecté et, à ce titre, sa charge virale a été également surveillée.

Au total, 72 prélèvements nasaux et autant de prélèvements pharyngés, provenant de 17 patients ont été analysés. Le diagnostic d’infection par SARS-CoV-2 a été confirmé chez 14 d’entre eux entre le 7 et le 26 janvier 2020, dans tous les cas au retour d’un séjour à Wuhan sans qu’aucun d’entre eux ne soit passé par le fatidique marché aux animaux de Huanan dans les 14 jours précédant le début des symptômes. Des charges virales élevées ont été détectées dès le stade précoce de l’infection, les valeurs obtenues étant supérieures dans les voies nasales. Les données analysées rappellent plus l’infection grippale que l’infection SARS-Cov en termes de charge virale.

Chez le patient asymptomatique, cette dernière n’a pas différé de celle des patients symptomatiques. De ce fait, la transmission potentielle du virus semble bien être indépendante des symptômes au point que le contrôle de l’épidémie n’est pas forcément garanti par les stratégies préventives qui ont permis d’endiguer l’épidémie induite par le premier coronavirus pathogène chez l’homme, le SARS-CoV. Il reste à rechercher une corrélation entre la charge virale et les résultats des cultures pour affiner notre connaissance de Covid-19 et juguler au mieux ce qui prend les allures d’une pandémie si l’on se réfère à la situation actuelle de l’Italie, pays européen désormais le plus touché par le SARS-CoV-2 (voir notre article du 24 février).

L’heure des défis

Si l’on ajoute à ces deux lettres la notion d’une période d’incubation plus prolongée (27 jours selon les autorités locales chinoises) que celle établie par les premières estimations (14 jours), force est de constater que la situation ne saurait être considérée comme contrôlée… en Chine comme ailleurs. Comment repérer les porteurs sains du germe qui, même peu nombreux, ont un potentiel de contagiosité pouvant être extrême ? Le problème est de taille et la mobilisation de la communauté scientifique est la seule réponse possible à ce défi pressenti dès les prolégomènes d’une épidémie pas comme les autres… Défi aussi pour les autorités sanitaires qui doivent se préparer à toutes les issues sans alimenter ou susciter une psychose collective prompte à se propager à l’aune des réseaux sociaux.

Dr Peter Stratford

Références
(1) Hoehl S et coll. : Evidence of SARS-CoV-2 Infection in Returning Travelers from Wuhan, China. N Engl J Med 2020 ; publication avancée en ligne le 21 février. Lettre à l’éditeur.
(2) Jianxiang Yu et coll. : SARS-CoV-2 Viral Load in Upper Respiratory Specimens of Infected Patients. N Engl J Med., 2020 ; publication avancée en ligne le 21 février. Lettre à l’éditeur.

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Vos réactions (5)

  • Virus ou folie irrationnelle ?

    Le 24 février 2020

    On va donc s’acheminer vers une pandémie.
    Quel est le taux de mortalité et chez qui ?
    Que peut-on craindre le plus le virus ou la folie panique irrationnelle des humains?

    Dr Frédéric Langinier

  • Détails sur la clinique ?

    Le 24 février 2020

    On aimerait bien avoir plus de détails sur la clinique même si elle est polymorphe, parce que si ça se trouve on en a tous vu depuis plusieurs semaines sans le savoir…! Ce qui du coup serait rassurant quand à l'agressivité de la maladie ..! Néanmoins ce n'est certainement pas le cas et quelques infos seraient bienvenus..!

    Dr Xavier Rollin

  • Nocivité des virus des porteurs sains ?

    Le 25 février 2020

    Quelqu'un saurait-il me dire si les porteurs sains sont porteurs en quelque sorte de virus "atténués" ou est-ce que leur virus a la même virulence et nocivité que le virus d'un patient symptomatique ?

    Dr PS

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