Dépistage du cancer de la prostate sous inhibiteurs de la 5-α réductase, le rendement n’est pas meilleur…

Le dépistage du cancer de la prostate (KP) par le dosage de l’antigène spécifique de la prostate (PSA) a beaucoup réduit la mortalité, mais au prix de sur-diagnostics et donc de traitements inappropriés. De plus, il y a de faux positifs. Pour améliorer ce dépistage, on a ciblé des groupes à haut risque de KP agressif.

Les inhibiteurs de la 5-α réductase (I5R), finastéride et dutastéride, réduisent le volume de la prostate et le taux de PSA et sont utilisés dans le traitement de l’hypertrophie bénigne de la prostate. Ils réduiraient l’incidence des KP tout en sélectionnant ceux de haut grade.
Une étude finnoise a cherché à vérifier les performances du PSA pour la détection de KP chez les hommes sous I5R.

Leur cohorte  a regroupé 80 144 hommes entre 55 et 67 ans au moment de leur entrée dans l’étude, et réputés sans KP. Par tirage au sort, 31 866 hommes ont figuré dans le bras dépistage (D) et 48 278 dans le bras témoin (T).

Les sujets D ont été convoqués tous les 4 ans (jusqu’à 71 ans) pour un dosage de PSA. Si celui-ci était ≥ 4 ng/ml, ils bénéficiaient d’un toucher rectal (TR), d’une échographie endo-rectale et d’une biopsie de prostate (BP). Ceux dont le PSA était entre 3 et 4 ng/ml avaient un TR et une évaluation du rapport PSA libre/PSA total, dont l’anomalie les mettait dans le même cas que ceux au PSA ≥ 4 ng/ml.

Pas davantage de cancers à haut risque dépistés

En cas de  KP avéré, on a distingué ceux à bas risque (score de Gleason ≤ 6) et les autres, à risque moyen ou élevé. On a tenu compte aussi du stade TNM. Le suivi a commencé à la date de randomisation et a duré jusqu'au premier évènement survenu : mort, émigration hors de la Finlande ou 31 décembre 2014.

Des données sur la prise d’IR5 ont pu être obtenues chez 78 615 hommes (97,7 %).

Au total, 9 316 hommes (12 %) ont pris des IR5 (GI) et 88 % non (GNI). On a trouvé 10,6 % de PSA anormaux chez les GI vs 4,7 % chez les GNI (p < 0,001). En revanche, le nombre de KP et de décès par KP était voisin dans les 2 groupes.
On a dépisté plus de KP à bas risque chez les GNI, mais il n’y a pas de différence pour les KP à haut risque. Si le dépistage a réduit la mortalité chez les GNI, l’effet est plus discret chez les GI. Au total, le dépistage du PSA a permis de détecter plus de KP chez les hommes non traités par les IR5.

Le dépistage par le dosage du PSA chez les patients sous inhibiteurs de la 5-α réductase n’améliore pas la détection des cancers à haut risque ou métastatique ni ne diminue la mortalité.

Dr Jean-Fred Warlin

Référence
Murtola TJ et coll. : Outcomes of prostate cancer screening by 5α-reductase inhibitor use. J Urol., 2017; 198: 305-309.

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Vos réactions (1)

  • Des doutes, toujours des doutes

    Le 10 novembre 2017

    Il est certain que, depuis 1986, le dépistage du cancer de la prostate (KP) par le dosage de l’antigène spécifique de la prostate (PSA) coïncide avec deux statistiques totalement bouleversées : 1-une augmentation considérable des cas, 2-une forte réduction de la mortalité.

    Qui est responsable de ce bel effet ? Est-ce le dosage du PSA ? Serait-ce plutôt grâce au dosage du PSA la découverte de cancers jusque-là trop petits pour être décelables avant 1986 et simplement surveillés ?

    Pour interpréter cette réduction de mortalité il faudrait, peut-être, garder à l’esprit les hypothèses de nos anciens qui viennent jeter le doute et des incertitudes sur la relation PSA-Réduction de mortalité.

    Hypothèse du Professeur VON RECKLINGHAUSEN (1878), avec ses autopsies médicoscientifiques systématiques, pratiquées à Strasbourg, et démontrant la présence infraclinique de cancers dénommés quiescents bien plus nombreux que les cancers métastasiants.

    Celle de S. PAGET (1889), avec la théorie SEED and SOIL, lequel suppose que les cancers prostatiques n’ont pas tous la propriété de semer des métastases, loin de là. Deux cancers au moins sont possibles.

    Les semences (SEED), les cellules tumorales circulantes (CTC) ne sont pas toutes identiques entr’elles. Les organes semés, par contre, sont dans le cancer prostatique, presque toujours les os.

    Pourquoi pas les autres organes? N’est-ce pas, de nos jours, indiquer aux biologistes que l’équipement enzymatique qui permet les métastases varie d’un cancer prostatique à un autre. Est-ce là l’agressivité ?

    Enfin celle de LOUIS FRUHLING montrant par la méthode anatomoclinique utilisée durant un siècle qui confirmait que les constats de ses prédécesseurs allemands étaient justes.

    On peut prédire qu’une nouvelle la baisse de mortalité va se produire au fur et à mesure que le pourcentage des patients qui se sont faits mesurer le PSA va passer de son chiffre actuel de 50 % à presque 100 % et que le taux des patients qui choisissent la simple surveillance ne va pas cesser d’augmenter.

    Les inhibiteurs de la 5-α réductase (I5R), finastéride et dutastéride, réduisent, non pas le volume de la prostate mais font cesser la production de la protéine PSA sans pour autant en arrêter la machinerie biologique qui peut se remettre en route dans le CRPC.

    Les indications thérapeutiques des inhibiteurs dépendent des pays. Certains utilisent les inhibiteurs de la réductase dans le cancer prostatique.

    Les inhibiteurs de la réductase sélectionneraient ainsi ceux des cancers qualifiés de haut grade, ceux que l’on dénomme « agressifs », un concept qui introduit, en fait, une distinction entre les cancers quiescents et les cancers métastasiants.

    Je ne suis pas le seul urologue à avoir des doutes sur ces deux cancers. François Desgrandchamps les exprime également dans un YouTube consacré au dépistage du cancer de la prostate par le PSA.

    Surprise pour les chirurgiens que sont les urologues, la PR n’est proposée qu’à la condition que les cancers soient considérés non agressifs. Attitude bizarre, du moins aux yeux des chirurgiens, que de ne pas opérer ce qui est dangereux pour n’opérer que les cancers qui ne semblent pas « agressifs ».

    De nos jours, le dépistage par le PSA n’est plus recommandé par les épidémiologistes. Un conflit s’est installé entre l’AFU, les urologues cliniciens et les HAS, et autres INCA. Une solution ? Difficile !

    J’émets l’hypothèse que, s’il existe deux avis sur ce cancer, c’est qu’en fait il existe deux sortes de cancers que nos biopsies ne distinguent pas encore.

    Les progrès que nous pouvons espérer sur les cellules tumorales circulantes (CTC) mises en culture permettront de les distinguer à l’avenir.

    Voyons, après ces préalables, cette étude finnoise de 80.144 hommes entre 55 et 67 ans (31.866 hommes dans le bras dépistage (D) et 48.278 dans le bras témoin (T).
    Des données sur la prise d’IR5 ont pu être obtenues chez 78.615 hommes (97,7 %). Au total, 9.316 hommes (12 %) ont pris des IR5 (GI) et 88 % non (GNI).

    Je conclus que s’ils en ont pris, c’est que, cliniquement ils souffraient d’un adénome de la prostate ou d’un adénome portant un petit cancer prostatique. Ce que confirment les chiffres : 10,6 % de PSA anormaux chez les GI vs 4,7 % chez les GNI (p < 0,001).

    Dr Jean Doremieux

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