Dernière année de vie: un patient hospitalisé sur 6 reçoit plus de 35 médicaments !

La dernière année de la vie, chez beaucoup de sujets âgés ou a fortiori très âgés, s’associe très souvent à une lourde charge de symptômes variés, mais aussi à des hospitalisations en série. C’est à l’occasion de celles-ci qu’il est possible de dresser un inventaire des médicaments prescrits et consommés. Le bilan est souvent consternant car un tri objectif permet de séparer les prescriptions réellement utiles de celles qui sont résolument futiles, eu égard à l’âge et à l’état clinique. Ce propos est illustré par une étude de cohorte rétrospective, menée en Irlande, dans laquelle ont été inclus des sujets âgés (≥65 ans), tous hospitalisés au cours de la dernière année de leur vie. La liste des médicaments consommés a été estimée à partir des observations médicales recueillies lors des séjours hospitaliers. La consommation de médicaments potentiellement inappropriés (MPI) a été plus particulièrement prise en compte, en s’aidant de critères définis par l’outil STOPPFrail (Screening Tool of Older Persons Prescriptions in Frail adults with limited life expectancy) qui a fait l’objet d’un consensus international.

Dans 8 cas sur 10 au moins un médicament inapproprié

Au total, ont été inclus 410 patients (49,3 % de sexe féminin) dont l’âge moyen était de 80,8 ans. Un état de grande vulnérabilité a été constaté chez 63,7 % des participants. Au cours de cette ultime année de la vie, le nombre médian de journées passées à l’hôpital a été estimé à 32 (écart interquartile, 15-59). Au cours des hospitalisations considérées dans leur ensemble, le nombre moyen de médicaments consommés individuellement a été de 23,8+/-10,1. Chez un patient sur six, un record a été atteint avec plus de 35 médicaments. Dans plus de 80 % des cas, à la sortie de l’hôpital, au moins un MPI figurait sur l’ordonnance et chez un patient sur trois, un score ≥3 était atteint. Parmi les MPI, les plus fréquemment rencontrés ont été les hypolipémiants, les inhibiteurs de la pompe à protons, les antipsychotiques et les suppléments calciques. A elles seules, ces quatre classes thérapeutiques ont représenté 59 % de tous les MPI. L’application rigoureuse et légitime des recommandations incluses dans STOPPFrail auraient permis de supprimer au moins un quart des traitements médicamenteux prescrits au long cours.

Cette étude d’observation rétrospective confirme des tendances trop fréquemment observées chez le sujet âgé au travers d’une surmédication qui n’épargne pas la dernière année de la vie, loin s’en faut. Certes, c’est une période où les symptômes se multiplient et s’alourdissent, au diapason d’une vulnérabilité croissante et incontournable, mais ce n’est pas la seule explication, car les médicaments inappropriés abondent dans les prescriptions. Les conséquences sont multiples, mais l’on retiendra deux : la qualité de vie en cette phase ultime de la vie n’est pas proportionnelle au nombre des médicaments, alors que le coût, pour sa part, est corrélé à ce dernier. Deux bonnes raisons pour faire la chasse à ces excès, en s’aidant idéalement des critères développés dans l’outil STOPPFrail conçu pour répondre à cet objectif.

Dr Philippe Tellier

Référence
Curtin D et coll. Drug consumption and futile medication prescribing in the last year of life: an observational study.Age Ageing. 2018;47(5):749-753.

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Vos réactions (2)

  • Toujours moins....

    Le 19 septembre 2018

    La question n'est pas, n'est jamais, le nombre de médicaments mais leur utilité (et les éventuelles interférences) dernière année de vie ou pas (par ailleurs, ce critère est idiot car le plus souvent on ne sait qu’après que c'était la dernière année de vie, et, pendant qu'on y est, pourquoi pas les 2 ou 3 dernières années, on ferait encore bien plus d'économies).

    Enfin je me méfie comme de la peste de ces recommandations "Théodule" (comme cet "outil STOPPFrail" né d'on ne sait où) et qui fleurissent au gré des fluctuations idéologiques : actuellement c'est le "toujours moins" qui l'emporte, surtout en ce qui concerne les personnes âgées ("elles sont presque mortes, alors pourquoi dépenser notre argent...")
    Je frémis en imaginant les recommandations à propos des saignées qui auraient pu être publiées du temps de Molière...

    On ne saurait trop recommander aux médecins de "dire le soin" et de ne pas se laisser saisir par l'économisme comme Mr Le Trouhadec l'a été par la débauche (Cf "Monsieur le Trouhadec Saisi par la Débauche", Jules Romains).

    L'économie de la santé (ou plutôt semble t-il faire des économies sur la santé [des autres, bien entendu]) c'est le job des politiques. On les aidera au mieux en disant le soin (qui est une chose que l'on connait) et non en se promouvant économiste de café du commerce.

    Bien entendu cela n'exclue pas de réfléchir à l'impact économique de nos prescriptions (ne serait ce que comme citoyen et "Taxpayer") mais il ne doit pas les dicter, même sous une forme déguisée ou hypocrite.

    Dr Louis-Pierre Jenoudet

  • Votre indignation selective

    Le 18 novembre 2018

    Si, à la rigueur, je peux entendre le fait que, on doit prescrire par nécessité et non par cout/patient meme au dela d'un age tres avancé,vous n'abordez pas un instant, le fait prouvé et archi prouvé du grand nombre d'hospitalisations chez des personnes âgées liées exclusivement à la surconsommation médicamenteuse, par interactions diverses, non maitrisées (ceci etant valable aussi pour les sujets plus jeunes) mais fondamental à un age où le foie et les reins n'arrivent plus à éliminer ces doses considerables de médicaments, pour la plupart inutiles d'ailleurs, ou du moins dont le rapport benefices/risque
    est catastrophique. Quand aux risques d'erreurs,je n'en parle meme pas tellemnt il est majoré par cette surconsommation de médicaments. Ajouter à cela, le problème des génériques chez les personnes âgées, qui,une fois encore j'insite la dessus,n'ont pas encore l'obligation d'etre conforme au princeps en ce qui concerne la présentation physique du médicament.Et varie, si le ou la patiente plus souvent change de pharmacie, celles ci passant des marchés avec differrents génériqueurs. Imaginez la vie d'une personne devant avaler à 85 ans 25 medicaments par jour....PERSONNE n'est capable de connaitre les interactions à l'œuvre. La surconsomation medicamenteuse represente 20% au minimum des causes d'hospitalisation passe un certain âge que je ne vais pas mentionner, n'ayant plus le chiffre exact en tête.
    Et ne pas considerer le cout de la santé est irresponsable. Je ne dis nullement qu'il ne faut pas prescrire les traitements indispensables aux personnes âgées mais réfléchir à alléger leur ordonnance est un devoir moral plus qu'économique encore.
    Veronique Raphel, cadre infirmier

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