Des biopsies guidées par l’IRM pour le dépistage du cancer de la prostate ?

Le dépistage systématique du cancer de la prostate repose essentiellement sur le dosage des taux plasmatiques de PSA (prostate-specific antigen). Leur élévation significative conduit à une biopsie prostatique transrectale guidée par l’échographie et cette stratégie diminue la mortalité imputable à ce cancer, au prix cependant d’un nombre trop élevé de surdiagnostics. De fait, la détection de lésions prostatiques cliniquement non significatives qui n’auraient en rien modifié le pronostic vital du patient concerné pose problème, au point que le dépistage systématique a été suspendu ou ralenti dans tous les pays du monde, à l’exception de la Lituanie. Des stratégies diagnostiques alternatives méritent d’être validées et l’IRM suscite sur ce point un vif intérêt dans la mesure où elle peut identifier des lésions prostatiques suspectes et orienter les biopsies sur ces dernières. De fait, les biopsies deviendraient inutiles quand la glande apparaît strictement normale à l’IRM. Quelques études plaident en faveur de l’intérêt d’une telle approche en cas de suspicion clinique d’un cancer prostatique, mais qu’en est-il dans le cadre du dépistage systématique organisé ?

Non-infériorité pour le diagnostic des cancers cliniquement significatifs

Pour répondre à cette question, un essai randomisé de non infériorité, intitulé STHLM3-MRI, a initialement inclus 12 750 hommes âgés de 50 à 74 ans ayant répondu positivement à une invitation de dépistage envoyée sous la forme d’un courrier électronique. Le principal critère d’inclusion était biologique, en l’occurrence des taux plasmatiques de PSA (≥3 ng par ml), une éventualité qui a concerné 1 532 participants.

Deux groupes ont été constitués, l’un des patients faisant l’objet de biopsies standards (n = 603), l’autre (groupe expérimental) de biopsies guidées par les résultats de l’IRM (n = 929). Le critère de jugement principal était la proportion de cancers cliniquement significatifs (score de Gleason ≥7) détectés dans chaque groupe, l’analyse des données étant faite dans l’intention de traiter. Le critère secondaire, était défini par la proportion de cancers détectés cliniquement non significatifs (score de Gleason 6).

Le pourcentage de surdiagnostics pourrait être divisé par trois

Des cancers cliniquement significatifs ont été détectés chez 192 participants (21 %) du groupe expérimental, versus 106 (18 %) dans l’autre groupe : la différence intergroupe qui est de trois points de pourcentage en valeur absolue (intervalle de confiance à 95 %, -1 à 7) permet de conclure à la non-infériorité de l’approche expérimentale (p < 0,001). Le pourcentage de cancers prostatiques cliniquement non significatifs s’est avéré trois plus faible dans le groupe expérimental, soit 4 % versus 12 %.

Cet essai randomisé plaide en faveur d’un dépistage du cancer prostatique guidé par les résultats de l’IRM. Par rapport aux biopsies multiples standards, les biopsies ciblant les lésions suspectes en IRM ne semblent pas méconnaître les cancers cliniquement significatifs. Elles permettent par ailleurs de diviser par trois le pourcentage de surdiagnostics potentiels. Il reste à valider ces résultats sur une plus grande échelle au besoin dans le cadre d’essais pragmatiques, car cette stratégie repose entièrement sur l’imagerie. Il convient de s’assurer de la robustesse et de la fiabilité des critères de positivité utilisés en routine pour inciter à la biopsie prostatique ciblée : c’est l’éternel problème du fossé entre le monde des essais contrôlés et le monde réel.

Dr Peter Stratford

Référence
Eklund M et coll. : MRI-Targeted or Standard Biopsy in Prostate Cancer Screening. N Engl J Med 2021;385(10):908-920. doi: 10.1056/NEJMoa2100852.

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Vos réactions (4)

  • La notion de surdiagnostic est un non sens

    Le 10 septembre 2021

    Quelques remarques. Si l’IRM a montré son intérêt par rapport aux biopsies echoguidées, le rapport coût efficacité est rarement mentionné,de même que l’accessibilité à l’examen dont on ne parle pas.
    Ensuite revient le serpent de mer du surdiagnostic, cette notion est un non sens,le diagnostic est une expression de la vérité. Par contre qu’il y ait eu surtraitement, là nous serons d’accord.
    Les choses ont changé depuis le début des années 2000.

    Dr Thierry-Georges Pontus

  • Essai randomisé de non infériorité ?

    Le 10 septembre 2021

    Pouvez vous préciser la méthodologie statistique de ce type d'essai ?

    Dr M Vimeux

  • Les relations surdiagnostic/surtraitement

    Le 14 septembre 2021

    L'objectif du dépistage est de détecter une lésion cliniquement significative qui hypothèque le pronostic vital ou fonctionnel : si cet objectif est dépassé il y a surdiagnostic sans lequel il n' y aurait pas de surtraitement, Les deux notions étroitement liées sont à l'ordre du jour l'une comme l'autre et le non sens est peut être de l'ignorer: en médecine, on trouve ce qu'on cherche et il faut mettre des limites à l'entité recherchée qui ne saurait se résumer à une découverte histologique sans lendemain pour le patient.

    Dr Peter Stratford

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