Déserts médicaux : changer de focale pour préserver l’équité territoriale

Paris, le samedi 10 février 2018 – La semaine a été marquée par la signature par une trentaine d’organisations représentant des professionnels de santé, sous l’égide du ministre de la Santé, d’une charte dédiée au renforcement de l’accès aux soins sur l’ensemble du territoire. Parallèlement, un comité de pilotage du plan d’accès aux soins présenté en octobre a été installé et a pour vocation d’impliquer l’ensemble des "acteurs" concernés. L’intégration de manière active des professionnels de santé libéraux dans l’architecture du système constitue probablement l’innovation principale du programme du gouvernement qui, au-delà, est principalement un condensé de différentes mesures déjà testées, parfois avec succès. Cependant, certains observateurs se demandent s’il ne serait pas nécessaire de dépasser certains paradigmes et défendent des évolutions plus marquées, allant même jusqu’à s’intéresser à la liberté d’installation. Telle est notamment la prise de position du docteur Pierre Micheletti, coauteur et codirecteur entre autres de La santé des populations vulnérables (Ellipses 2017), dont le propos ne se résume pas seulement à cette question de la régulation de l’installation mais offre une description précise de la situation et un système de réponses détaillé.

Une position qui ne manquera pas de susciter les réactions de nombre de nos lecteurs.

Par le docteur Pierre Micheletti*

Signe des temps, le dernier bulletin de l’Ordre national des médecins consacre sa 4ème de couverture à dresser le portrait de la nouvelle présidente de la Fédération nationale des centres de santé (FNCS).

Signe des temps, les députés de la Nouvelle gauche ont défendu, sans succès, un projet de proposition de loi de « conventionnement territorial » pour réguler l’installation des médecins libéraux.

Signe des temps, le président (LR) du Conseil Départemental de Soane et Loire, suivi à l’unanimité par son Conseil, vient de prendre la décision de créer 4 centres de santé, et des structures annexes périphériques, pour lutter contre les "déserts médicaux" de ce territoire.

Signe des temps, le maire (EELV) de Grenoble, ne cesse de renouveler son soutien à l’association qui gère des Centres de santé implantés de longue date, dans des quartiers dits fragiles de la ville.

C’est dire combien, toutes tendances politiques confondues, la réalité des inégalités territoriales d’offre de soins en médecine générale, s’impose comme un problème public devenu préoccupant.

Les constats

La réalité du diagnostic n’est plus remise en cause, que résument quelques chiffres clés :

• Ce sont aujourd’hui près de 10 % des habitants de notre pays qui sont confrontés à une faible accessibilité aux soins. Le critère de la distance ne résumant pas, à lui seul, les entraves qui peuvent retarder une consultation : les délais d’attente, la réalité du réseau de transport en commun, l’isolement social, la situation administrative, le type de pathologie font ainsi se cumuler les obstacles. Et ce alors-même que près d’un quart des médecins retraités ont demandé à bénéficier du cumul emploi-retraite…

• De 1996 à 2014, la fréquentation des urgences hospitalières a doublé, passant de 10 à 20 millions de passages. Les trois quart de ces consultations ayant eu lieu sur des créneaux horaires d’ouverture des cabinets médicaux. L’analyse rétrospective  montre qu’au moins un tiers de ces actes (dans le diagnostic comme pour la prise en charge thérapeutique), relève des compétences d’un médecin généraliste.

Que se passe t-il dans l’esprit des jeunes générations de médecins ?

Différents mécanismes agissent comme de puissants vecteurs pour détourner les jeunes praticien(ne)s  (dont la profession sera arithmétiquement  proche de l’égalité hommes-femmes à horizon 2020) de certains territoires : le milieu rural isolé, et les quartiers urbains en difficulté en représentent les figures emblématiques.

Deux phénomènes prédominent : la peur et la méconnaissance.
La peur est le facteur le plus puissant, nourris de plusieurs considérations entremêlées : peur de l’isolement professionnel, celui d’une pratique solitaire, une vie durant ; peur de l’éloignement des plateaux techniques et du soutien des collègues médecins spécialistes. Peur, parfois, pour leur sécurité personnelle ou pour celle de leurs familles. Peur, par la faible attractivité de leur lieu de travail, de ne pas trouver de remplaçant, pour partir en formation, pour prendre des vacances, ou pour un congé maternité. Peur pour la structure familiale en général : travail du conjoint, scolarité des enfants qui grandissent, accès à la culture, aux commences, aux services, aux loisirs…

La méconnaissance des territoires désormais délaissés vient renforcer les représentations et les difficultés à s’y projeter : méconnaissance des populations qui y résident, des pathologies qui traduisent l’expression de puissantes inégalités sociales de santé. Méconnaissance également des rouages à activer pour des prises en charge quelquefois complexes, dont les jeunes praticiens pressentent que les facultés de médecine qui les ont formés, ne les connaissent pas davantage…

Il faut aller plus loin dans les changements de paradigme

Alors que faire qui n’ait déjà été proposé ou essayé et alors que le plan d’action énoncé par la ministre de la santé en octobre 2017, dresse un concret, mais incomplet, programme d’action.

Cinq axes devraient guider la politique de santé en la matière, pour tenir compte des mécanismes décrits précédemment, et réaffirmer la volonté de respecter une préoccupation d’égalité entre les citoyens auxquels les médecins ne peuvent se soustraire.

1. Faire le deuil de la figure historique du "médecin de famille"  qui soigne, sur une vie entière, en un lieu unique, quatre générations de patients. Accepter et organiser les conditions d’une rotation des médecins sur un territoire, au gré de leurs évolutions en âge, de leurs envies, ou de leurs perspectives d’évolutions professionnelles ou familiales. Pourquoi vouloir défendre mordicus que la profession médicale échapperait à la mobilité globale qui caractérise désormais le monde du travail et que les "patients" ont intégrée depuis longtemps ?

2. Enoncer et mettre en place des mécanismes qui réaffirment la « redevabilité sociale » des médecins vis-à-vis d’un système où leurs études sont largement prises en charge par la Nation.

- Stages obligatoires en zone de sous-densités médicales
- Service civique
- Recrutements d’étudiants hors concours de la PACES, pour identifier des vocations fléchées vers certains territoires en difficulté.

3. Poursuivre avec volontarisme le déploiement et le financement d’un système pluriel d’exercice professionnel.
- Modèle libéral isolé
- Maisons de santé pluri professionnelles
- Exercice salarié sous différentes formes
- Centres de santé de différents statuts : mutualistes, associatifs, fonction publique territoriale. 

4. Dédier des moyens réels pour lutter contre la solitude et l’éloignement professionnel des médecins généralistes
- Télémédecine
- Consultations avancées de spécialistes
- Référents dédiés dans les hôpitaux, pour des avis/conseils à la demande.

5. Oser rapidement une dose de régulation négociée dans la liberté d’installation, avant d’être contraints de l’imposer sous la pression de l’opinion publique. Le système en vigueur pour les pharmacies d’officine peut servir de repère.
- Ȧ la condition que les autres mesures préconisées ci-dessus soient effectives
- En clarifiant les règles du jeu dès l’université, en lien avec les syndicats d’étudiants
- En négociant avec les représentants syndicaux des médecins pour aboutir à des modalités acceptées.

Les mesures incitatives, jusqu’ici largement guidées par des aides financières ont désormais fait la preuve de leur incapacité à répondre, seules, aux enjeux de l’offre de soins en médecine générale dans notre pays.

Les jeunes médecins n’ont plus aucune crainte pour ce que seront demain leurs revenus. Leurs peurs sont ailleurs, qu’il faut savoir entendre et prendre en considération. Tout en réaffirmant qu’ils ne sauraient, pour autant, ne pas se sentir concernés par ce qui fonde le pacte républicain du pays qui leur a donné les moyens de faire des études d’excellence.

*Dr Pierre Micheletti, responsable pédagogique du diplôme « santé-précarité » à la faculté de médecine de Grenoble ; référent de l’Uniopss pour la Santé Mentale ; coauteur et codirecteur de « La santé des populations vulnérables » Ellipses 2017.

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Vos réactions (16)

  • Un étudiant en médecine rapporte entre 200 et 300 000 euros à la collectivité

    Le 10 février 2018

    Je reprends la phrase."Enoncer et mettre en place des mécanismes qui réaffirment la « redevabilité sociale » des médecins vis-à-vis d’un système où leurs études sont largement prises en charge par la Nation." Ce monsieur est un s... car en plus lui il sait qu'un étudiant en médecine rapporte par son esclavage estudiantin une masse d'argent estimée entre 200 et 300 000 euros à la collectivité au cours de son internat. Ce monsieur essaie comme tous les politiques verbeux de gruger les jeunes médecins et de remonter l'opinion publique contre les médecins. Malhonnêteté intellectuelle: mais il ne risque rien!

    Problème ceux ci ont oublié d'être idiots et même ils savent lire, pour le plus grand malheur de gens comme ce monsieur. Les français n'ont que ce qu'ils méritent. Ils détestent les médecins en général parcequ'ils gagnent beaucoup trop d'argent pour les soigner. La jalousie est un péché très français. Ils voudraient des médecins qui travaillent 25 h par jour gratis pro deo. Ils tolèrent que la SS harcèle les médecins, ils tolèrent voire ils encouragent les politiques à contraindre les médecins. Ce monsieur est un communiste, ce pays est communiste et je ne me sens pas le confrère de ce monsieur, après avoir travaillé 43 ans 1/2, fait des accouchements jusqu'en 2002 et continué à travailler dimanches et jours fériés jusqu'à maintenant. Sachez que je me fous de l'accessibilité aux soins comme d'une guigne tant que ce pays continuera à traiter ses jeunes médecins (et les vieux aussi!) aussi mal, au point qu'il n'y a jamais eu autant de suicides. Le mot dignité ne doit pas faire partie du vocabulaire de ce monsieur. Je suis très, très en colère (...).

    Dr Jean-Noël Chauveau

  • L'internat rembourse bien leurs études

    Le 10 février 2018

    Les déserts médicaux sont avant tout des déserts... après 11 ans d’etudes difficiles, un internat de 4 ou 5 ans d'exploitation au service de l’hopital publique (leurs études sont ainsi bien remboursées) on comprend les jeunes médecins de ne pas avoir envie d’aller passer leur vie dans ces déserts ... où leur conjoint ne trouvera pas de travail et où leurs enfants dès le collège devront partir en internat.

    Dr Catherine Dubos-Arvis

  • La redevabilité sociale des jeunes médecins en question

    Le 10 février 2018

    L'analyse de notre confrère est globalement juste. Elle appelle néanmoins quelques commentaires.
    La "redevabilité sociale" des jeunes confrères envers la Nation est très discutable, en tout cas pas supérieure à celle des jeunes cadres supérieurs fraichement diplômés et aussitôt partis à l'étranger, sans doute pour très longtemps, attirées par des perspectives de carrière plus attrayantes et qui ne paieront ni impôts ni charges sociales en France.

    Nos jeunes confrères ont "racheté" largement le prix de leurs études par la durée de leur internat, souvent effectué dans des conditions parfaitement inconvenantes en terme de durée hebdomadaire et de conditions de travail. Je n'ai qu'a me plonger dans mes propres souvenirs. Ne parlons pas des hordes d'étudiants inscrits dans des filières sans débouchés qui viennent "emboliser" l'enseignement supérieur pour 1, 2 ou 3 ans avant de constater leurs propres insuffisances, prévisibles par ailleurs vu leur cursus secondaire. Eux aussi coutent à la République sans qu'on leur demande le moindre compte. La France a depuis longtemps abandonné ses petites villes et ses campagnes en fermant écoles, commissariat, bureaux de poste, trésoreries etc.

    Comment demander à un jeune confrère libéral d'assurer la vicariance dans des patelins où l'état français n'envoie pas ses plus modestes fonctionnaires. Nos députés, peu au fait du monde libéral dans leurs circonscriptions, ou nos énarques bien au chaud dans leurs ministères et leurs préfectures devraient aller dans cette France profonde assurer des consultations avancées ou au moins tenir des boulangeries, des bureaux de poste etc. Ils n'en ont pas l'envie. En auraient-ils seulement la compétence?

    Le deuxième point contestable est l'absence de crainte des jeunes confrères pour leurs revenus.

    Parlons-en ! 5 ans de bataille pour passer la consultation de 23 à 25€. Une aumône insultante. Depuis 1975, si la consultation avait suivi l'inflation, elle vaudrait au moins 50 € et serait sans doute proche de 75 €. C'est la plus faible rémunération en Europe. Encore une cause soigneusement tue de désertifcation des campagnes. Demander à de jeunes confrères de partir au loin assurer des horaires de bagnard, des responsabilités médicolégales de plus en plus lourdes, ne parlons pas de la sécurité dans les banlieues chaudes, pour des revenus dont personne ne garantit le niveau. La seule chose sûre, c'est que les missions assignées vont se multiplier, santé publique oblige. Mais pas les honoraires, la CNAM est trop fauchée.

    Travailler plus, vous gagnerez au mieux la même chose. Ne pas rémunérer dignement ceux qui sont en charge des autres, c'est les mépriser et mépriser l'ensemble des électeurs. Faire croire à ces électeurs que les médecins sont responsables des désert médicaux, c'est mentir pour faire oublier les responsabilités de ces mêmes députés et énarques qui ont organisé, consciemment ou inconsciemment, ce gâchis social et veulent s'en faire exonérer. Que les politiques assument et que la France paie dignement! Alors, on pourra peut-être solliciter les jeunes médecins.

    Dr François Henrion

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