Enoxaparine après chirurgie pour cancers hépatobiliaires et pancréatiques, le bon choix

La maladie thromboembolique (MTE) est l’une des complications majeures redoutées après chirurgie (40 %), et notamment pour cancer. Sa prophylaxie est à la fois mécanique (bas de contention, compression pneumatique intermittente) et pharmacologique ; cette dernière fait appel, soit à des héparines de bas poids moléculaire (HBPM), soit à de l’héparine non fractionnée à faibles doses.

Au sein de la chirurgie abdominale, les interventions pour cancers hépatiques, biliaires et pancréatiques (KHBP) sont longues et parfois hémorragiques, ce qui rend les opérateurs réticents à l’emploi des anticoagulants. Les rares publications sur ce thème montrent cependant un rapport bénéfices/risques favorable, mais les séries sont courtes et les pathologies bénignes et malignes (ces dernières exposant davantage à la MTE) y sont mélangées. C’est pourquoi les auteurs japonais ont initié une étude prospective multicentrique, appréciant la sécurité d’une prophylaxie par énoxaparine (EXP), qui est une HBPM, chez leurs opérés KHBP.

Pour participer à cette étude, les malades devaient avoir plus de 40 ans, une espérance de vie > 6 mois, et un score de Child-Pugh A (c’est à dire ni encéphalopathie, ni ascite, et des chiffres de bilirubine, albumine et prothrombine peu perturbés) ; les femmes enceintes ou allaitantes, les patients avec insuffisance rénale, thrombopénie, antécédents de MTE, d’ulcère digestif, d’endocardite ou d’hémorragie cérébrale, ou sous coumariniques ont été exclus.

Pas d’accidents thromboemboliques dans les 30 jours postopératoires

L’EXP a alors été délivrée à partir de J3, (plus tard si le chirurgien considérait qu’il existait un risque hémorragique) pour 8 jours, en 2 injections sous-cutanées de 20 mg (1 seule si le débit de filtration glomérulaire se situait entre 30 et 50 ml/mn), et on a « sauté » l’injection le jour de retrait du cathéter péridural. Une prophylaxie mécanique de la MTE a toujours été associée.

Le traitement a été suivi par des examens biologiques à J1, J3, J7 comportant taux de prothrombine, temps de céphaline activée et numération des plaquettes. Les critères de jugement étaient la survenue d’hémorragies majeures (décès ou nécessité de > 2 culots de transfusion), ou mineures (épistaxis, hématurie, hématome pariétal > 5 cm de diamètre).

L’étude a porté sur 133 malades (74 hommes), dont 21 obèses (indice de masse corporelle > 25 kg/m²) ; il y a eu 74 hépatectomies, et 54 résections pancréatiques.

Au total 3 hémorragies sévères ont été observées chez des opérés de 76, 78 et 82 ans qui ont nécessité transfusions et/ou embolisation artérielle. Chez 7 autres, l’EXP a dû être interrompue en raison de saignements modérés par le drain ou sous la paroi. Par ailleurs, aucun malade n’a présenté de MTE dans les 30 j postopératoires.

L’énoxaparine, donnée à bon escient, est bien tolérée chez les malades opérés de cancers hépatobiliaires ou pancréatiques.

Dr Jean-Fred Warlin

Référence
Egushi H et coll. : A prospective, multi-center Phase I study of postoperative enoxaparin treatment in patients undergoing curative hepatobiliary-pancreatic surgery for malignancies. Dig Surg., 2020; 37: 81-86.

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Vos réactions (1)

  • Bravo

    Le 24 septembre 2020

    Une étude pourrie de plus : "3 hémorragies sévères ont été observées chez des opérés de 76, 78 et 82 ans qui ont nécessité transfusions et/ou embolisation artérielle. Chez 7 autres, l’EXP a dû être interrompue en raison de saignements modérés par le drain ou sous la paroi".
    C'est un succès, surtout sur 133 patients, avec 7,5% de complications graves chez des patients déjà pré-sélectionnés pour éviter des chiffres catastrophiques.
    Conclusion :"L’énoxaparine, donnée à bon escient, est bien tolérée chez les malades opérés de cancers hépatobiliaires ou pancréatiques."
    Ou alors : "L’énoxaparine, même donnée à bon escient, est mal tolérée chez les malades opérés de cancers hépatobiliaires ou pancréatiques."

    Dr Bernard Albouy

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