Idées fausses sur l’obésité infantile et fausses bonnes idées : correspondances ouvertes entre spécialistes

Paris, le samedi 7 septembre 2019 – En mai dernier, le JIM diffusait une interview vidéo du professeur Patrick Tounian, sur l’obésité infantile. Le chef du service de nutrition et de gastroentérologie pédiatriques de l’hôpital Trousseau (Paris) revenait entre autres sur les facteurs de risque d’obésité et sur la prise en charge des enfants et adolescents souffrant d’obésité. Cette prise de position a suscité de nombreuses réactions, interrogeant notamment l’importance accordée par le professeur Tounian à la génétique ou encore concernant les méthodes de prise en charge.

Praticien hospitalier et spécialisée en endocrinologie, le docteur Catherine Vackrine, membre du Groupe de réflexion sur l’obésité et le surpoids (GROS), a souhaité répondre publiquement au professeur Tounian. Si le Dr Vackrine partage la critique sans concession du professeur Tounian concernant le regard porté par notre société sur les personnes obèses et en surpoids, elle se montre bien plus réservée en ce qui concerne son appréhension des facteurs de risque et son positionnement vis-à-vis des régimes alimentaires.

Sa réponse que nous publions a conduit le professeur Tounian à revenir pour nous sur cette question cruciale de la prise en charge des enfants souffrant d’obésité, mise au point qui permet de constater que les divergences entre les spécialistes pourraient être plus légères qu’elles semblent a priori apparaître et que tous ont pour même souci l’amélioration de la qualité de vie des patients.

Correspondance ouverte
Par les docteurs Catherine Vackrine et Patrick Tounian

 

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Monsieur le Professeur, cher confrère,

Merci, tout d’abord, de dénoncer, dans cette interview, trois idées fausses si répandues, y compris au sein de la communauté médicale, sur l’obésité infantile :

1. Non, les (enfants) obèses ne sont pas des personnes sans volonté, incapables de résister aux nombreuses tentations auxquelles elles sont soumises dans notre société de consommation.
2. Non, effectivement notre société française ("occidentale" serait plus exact) n’aime pas les gros, qui sont régulièrement discriminés,
3. Non, les campagnes de prévention de l’obésité ne servent à rien (au mieux) eu égard aux deniers publics dépensés.

Ensuite, nos avis divergent, et merci pour cette occasion, finalement, de donner notre point de vue.
Certes, l’obésité a une part génétique, mais pas seulement ! Elle est multi-factorielle.
Ne devient pas diabétique ou hypercholestérolémique qui veut, ne devient pas et ne reste pas obèse qui veut, en l’absence de prédisposition génétique.
Nous ne sommes pas égaux devant la prise de poids, puisque, à apport énergétique égal, certains grossissent et d’autres pas, pour les raisons que vous évoquez, set point, métabolisme de base et autre efficience énergétique...
La relation entre les calories ingérées et le poids du sujet n’est ni linéaire, ni simple ni constante, mais elle est.
D’ailleurs, Monsieur le Professeur, vous le savez bien qui ne proposez pas de manipulation génétique (!). 
Vous proposez de mettre au régime les enfants obèses et qu’ils luttent contre leur faim jusqu’à la fin de leurs jours. 
Là, tout thérapeute du GROS, tout endocrinologue-nutritionniste, tout spécialiste des Troubles du Comportement Alimentaire, s’insurge (voire, pour la version comique, tombe de sa chaise…).
Vous ne pouvez ignorer les résultats de telles mesures.
Nous non plus.
Les enfants que vous avez vus hier sont les adultes que nous voyons aujourd’hui. Bien plus obèses qu’ils ne l’étaient alors !
Vous le savez bien, le contrôle entraine les pertes de contrôle, la restriction aggrave le surpoids.
D’autres solutions existent pour manger moins, qui consistent à restaurer un contrôle homéostatique basé sur les sensations de faim et de rassasiement.

Le résultat à 5 ans de tout régime (ou restriction cognitive, Herman et Polivy), qu’il soit équilibré ou non, est l’échec dans 90 % des cas, double échec, pondéral et psycho-comportemental.

Le rapport de l’ANSES de novembre 2010 portant sur les « risques liés aux pratiques alimentaires d’amaigrissement » étonnamment non diffusé ni dans le public, ni dans les milieux professionnels, a bien montré tout cela, études bien menées et mécanismes physiologiques détaillés à l’appui.

Voyons maintenant cette affaire de regard de la société, qu’il faut bien sûr changer pour que les (enfants) gros soient acceptés, et non plus rejetés, ce  qui est quasi la seule complication de l’obésité chez l’enfant, comme vous le soulignez, et vous êtes expert sur ce sujet.
Absolument d’accord pour que le regard sur les (enfants) gros change.
Plusieurs auteurs ont montré que  cela  permet une perte de poids significative via la restauration d’un comportement alimentaire « normal », régulé par les sensations physiologiques.
Le poids ainsi atteint, même s’il restait au-dessus de la moyenne, ne poserait plus problème à personne dans une société tolérant la différence, mais là, effectivement, de gros progrès sont à faire !
Espérons que les professionnels de santé aient un rôle à jouer, encore faut-il qu’ils soient bien avertis, via, par exemple, les voix des leaders d’opinion comme vous l’êtes.

Travailler ensemble nos messages pour faire « bouger les lignes » serait un défi à relever, pour, je le pense, un but commun de santé de nos patients, au sens donné par l’OMS à ce mot.
Qu’en pensez-vous ?

Avec mes respectueuses salutations.

Dr Catherine Vackrine, PH Endocrinologie-Maladies Métaboliques
Avec le soutien du Conseil d’Administration du GROS (Groupe de réflexion sur l’obésité et le surpoids)

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La réponse du Pr Tounian

Chère Consœur,

Nous partageons effectivement beaucoup de points de vue avec le GROS et je vous remercie de les avoir soulignés.
L’histoire du régime restrictif reste un point de divergence au premier abord, mais je vais essayer de vous démontrer que ce n’est pas le cas.
Chez l’enfant et l’adolescent - et probablement chez l’adulte mais je suis moins sûr - l’appétit est parfaitement adapté à leurs dépenses et leurs besoins pour qu’ils maintiennent la courbe pondérale pour laquelle ils sont programmés. Ainsi, schématiquement, les maigres sont des petits mangeurs (à quelques exceptions près mais je n’entrerai pas dans les détails) et les gros ont un appétit accru. Donc laisser un enfant gros manger à sa faim en « écoutant » ses sensations physiologiques de faim et de rassasiement ne peut en aucun cas conduire à une maîtrise de son poids.
Dans la thérapie comportementale que vous prônez, et que nous conseillons régulièrement à nos jeunes obèses, les patients répondent effectivement à leurs sensations de faim et de satiété, mais le contrôle cognitif que cela demande modifie leur comportement. Ainsi, ce qu’ils repèrent comme étant un rassasiement est en fait une sensation de satiété incomplète. Ils s’arrêtent donc de manger avant le rassasiement total. Cela conduit donc à une restriction énergétique qui permet la perte pondérale tout en leur laissant penser qu’ils ont "mangé à leur faim".
Cette méthode est de toute évidence moins frustrante, et donc plus efficace sur le long terme, que le régime restrictif cognitif au cours duquel le patient sait avant de débuter son repas qu’il va être obligé de se restreindre et ne va donc pas manger à sa faim. Cela va totalement dans votre sens.
Nous sommes donc tout à fait d’accord, la méthode comportementale que vous et nous préconisons est préférable, mais dans les deux cas les patients ingèrent moins de calories que celles qu’ils auraient consommées s’ils avaient écouté leurs sensations physiologiques de faim et de rassasiement. Il faut bien sûr continuer à leur laisser croire qu’ils vont "manger à leur faim", mais nous, professionnels de santé, devons savoir que ce n’est pas le cas.

Je vous remercie de m’avoir donné l’opportunité d’apporter ces précisions qui me tiennent particulièrement à cœur dans la mesure où la régulation du poids chez l’enfant est le principal sujet de recherche sur lequel j’ai travaillé une grande partie de ma carrière.
Avec mes amicales salutations.

Professeur Patrick Tounian
Chef du service de nutrition et gastroentérologie pédiatriques
Hôpital Trousseau, Sorbonne Université
Paris

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Vos réactions (13)

  • A propos de la satiété

    Le 07 septembre 2019

    Règle simple de diététique de la médecine chinoise en accord avec ces deux positions :
    1/3 de vide + 1/3 de liquide dont la moitié chaud + 1/3 de solide.
    Cette médecine n'ignore pas que c'est du vide qu'est issue l'énergie de l'univers et la notre. Manger un peu moins que ce que son appétit commande, c'est garder un espace vide qui va prendre sa place pour favoriser les processus d'accueil, de transformation, de digestion et d'assimilation des aliments...mais aussi comptent la régularité des horaires des repas principaux, l'ambiance des repas, le temps et la présence qu'on y accorde...o tempora, o mores...

    Dr B. Lamy

  • Grosses questions

    Le 07 septembre 2019

    Les calories apportées par l'alimentation n'expliquent effectivement pas tout.
    Quelles sont les calories apportées par l'herbe dans l'alimentation bovine ?
    Les canards deviennent-ils gras avec une alimentation grasse ?
    La taxe sur les boissons sucrées mise en place au Royaume Uni en 2017 a donné des résultats, sont-ils diffusés ?
    Pourquoi ne donne-t-on pas de saccharose aux animaux ?

    Dr Jacques Beau

  • Rôle des apports de sucres et aliments ultra transformés

    Le 07 septembre 2019

    Etonnés que des spécialistes de ce sujet échangent leurs points de vue sur les déterminants génétiques face aux apports caloriques sans évoquer ce qui semble être l’un des facteurs étiologique prédominant de cette épidémie, à savoir la qualité des aliments ingérés... Il suffit de regarder l’évolution des sociétés s’ouvrant au mode de vie occidental pour corréler l’obésité, particulièrement infantile, aux apports de sucres et aliments ultra transformés. Face à ces modifications alimentaires, point de génétique, ces phénomènes s’observant aussi bien en Chine, moyen orient ou aux Antilles…

    Dr Christophe Riocreux

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