Insuffisance cardiaque FEVG+ : l’intérêt de l’association sacubitril/valsartan

Les essais cliniques menés chez des patients qui ont une insuffisance cardiaque à fraction d’éjection ventriculaire gauche préservée (FEVG+) suggèrent que les inhibiteurs du système rénine-angiotensine-aldostérone (SRAA) ont un effet neutre sur le pronostic et qu’ils sont seulement prescrits pour tenter d’améliorer les symptômes ou contrôler d’éventuelles comorbidités.

Kuno et coll. ont voulu vérifier cette assertion et évaluer l’effet de différents antagonistes du SRAA chez des patients qui avaient une insuffisance cardiaque FEVG+. Pour ce faire, ils ont effectué, à partir des données recueillies dans MEDLINE et EMBASE, une méta-analyse des essais randomisés, contrôlés, parus jusqu’en octobre 2019, et qui s’étaient penché sur la question.

Les critères principaux sont la mortalité de toute cause, la mortalité cardiovasculaire et les hospitalisations pour insuffisance cardiaque.

Pas d’effet sur la mortalité mais moins d’hospitalisations pour IC

L’analyse a finalement porté sur 5 essais cliniques à savoir, (PEP-CHF, mené avec le périndopril ; CHARM-preserved, mené avec le candesartan ; I-PRESERVE, mené avec l’irbesartan ; TOPCAT, mené avec la spironolactone ; PARAGON-HF, mené avec la combinaison sacubitril-valsartan) ; ces 5 essais regroupaient un total de 10 523 patients traités par un antagoniste du SRAA et 6 259 sujets contrôle qui avaient reçu un placebo.

Il n’a pas été mis en évidence de différence statistiquement significative, entre les deux groupes thérapeutiques, quant aux taux de mortalité de toute cause et de mortalité cardiovasculaire.

Cependant, comparée au placebo, la combinaison sacubitril**-valsartan s’est trouvée associée à une diminution significative du risque d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque (odds ratio [OR] 0,73 ; intervalle de confiance [IC] 95 % : 0,61 à 0,87) ; de même, comparée aux autres antagoniste du SRAA, la combinaison sacubitril**-valsartan a diminué significativement ce risque (OR 0,80 ; IC 95 % : 0,71 à 0,91).

Ainsi, chez les patients qui ont une insuffisance cardiaque à FEVG+, la mise sous inhibiteurs du SRAA n’affecte pas la mortalité tandis que la combinaison sacubitril-valsartan est associée à une moindre incidence d’hospitalisations pour insuffisance cardiaque.

**Pour mémoire : Le sacubitril est un inhibiteur de la néprilysine, endopeptidase neutre qui dégrade les peptides vasoactifs dont les peptides natriurétiques, la bradykinine et l’adrénomédulline. En neutralisant la néprilysine, le sacubitril augmente le taux de ces peptides, ce qui entraine une vasodilatation et une diminution du volume extracellulaire elle-même liée à un accroissement de l’excrétion du sodium.

Dr Robert Haïat

Référence
Kuno T et coll. : Meta-Analysis Evaluating the Effects of Renin-Angiotensin-Aldosterone System Blockade on Outcomes of Heart Failure With Preserved Ejection Fraction. Am J Cardiol., 2020 ; 125 :1187-1193.

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Vos réactions (1)

  • IC-FEP : "maladie orpheline"

    Le 25 mai 2020

    A lire dans "Réalités cardiologiques" du 25 mai 2020 :
    "L’insuffisance cardiaque à FEVG préservée (IC-FEP), malgré sa forte prévalence, reste une maladie orpheline. Toutes les tentatives de calquer l’approche thérapeutique sur le même modèle que l’insuffisance cardiaque à FEVG réduite (IC-FER) ont échoué à améliorer le pronostic de la pathologie, que ce soit avec les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) (périndopril et étude PEP-CHF), les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (ARA II) (irbésartan et étude I-PRESERVE, candésartan et étude CHARM-PRESERVED), les β-bloquants (nébivolol et étude SENIORS) ou les antagonistes du récepteur minéralocorticoïde (ARM) (spironolactone et études ALDO-DHF et TOPCAT). Tout récemment, les résultats de l’étude PARAGON avec le sacubitril-valsartan sont venus renforcer les arguments pour dire que l’approche neuro-hormonale n’est pas la bonne...."

    Dr François Guillet

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