L'obstétrique est-elle trop paternaliste ?

Paris, le samedi 14 février 2015 – A lire les commentaires, les réflexions, les prises de position, la question  n’était plus vraiment : existe-t-il en France des blocs opératoires (en chirurgie gynécologique) où des étudiants pratiquent des touchers vaginaux sur des femmes endormies sans qu’elles en aient été informées et qu’elles y aient consenti, mais bien plutôt, qu’est-ce qu’un consentement et dans quelle mesure peut-on le considérer comme supposé ? Ceux qui criaient au scandale faisaient en effet valoir que le simple fait de mentionner que des étudiants pouvaient assister à l’intervention ne pouvait être considéré comme une demande valable de consentement. Ceux qui appelaient à plus de pragmatisme, qui dénonçaient un excès de pudibonderie, notaient que l’entraînement des étudiants est une autre façon de respecter les patients, en évitant certaines douleurs et plus largement en permettant à tous demain de pouvoir bénéficier de professionnels mieux formés. A lire les commentaires, les réflexions, les prises de position, ceux qui criaient au scandale ne cessaient d’affirmer que l’affaire des touchers vaginaux n’étaient qu’une manifestation supplémentaire d’un « paternalisme » médical. Une attitude qui s’illustrerait dans de nombreux domaines et qui conduirait les praticiens à s’exonérer d’un certain nombre de règles (dont la recherche systématique d’un consentement, mais aussi l’explication détaillée de certains actes et de leurs motivations et conséquences) sous prétexte que leurs connaissances médicales et dans leur très grande majorité leur volonté de bien faire protégeraient les patients de l’arbitraire… et surtout de la mort !

L’obstétrique, l’opium des parturientes

La dénonciation du « paternalisme » du corps médical est l’un des objets centraux du blog de Marie-Hélène Lahaye. Cette juriste est une des rédactrices et des signataires de la tribune publiée il y a une dizaine de jours « suite à l’affaire des touchers vaginaux sur des patientes endormies ». Marie-Hélène Lahaye a ouvert en septembre 2013 un blog hébergé par Le Monde, intitulé « Marie accouche là » et dont le titre résume déjà son discours dénonciateur : les femmes seraient dans l’enfantement incitées à la plus extrême soumission, comme au temps où la religion catholique pesait dans les pays Européens sur toutes les sphères de la vie privée. Marie-Hélène Lahaye ne le cache pas, elle se veut la porteuse d’un « discours féministe » sur la naissance, un discours qui se fait fort de mettre en évidence ce qu’elle appelle sans nuance les « violences obstétricales ». Notons, que jamais ou presque, elle ne balance son propos en évoquant les pourtant très nombreuses merveilles obstétricales.

Tempête dans un verre d’eau

Souvent richement étayé, se référant à de nombreuses études médicales, le blog de Marie-Hélène Lahaye fera accoucher plus d’un gynécologues (et sans doute un grand nombre de sages-femmes) d’une large colère. Ses réflexions invitent, il est certain, résolument au débat. En effet, derrière quelques démonstrations reposant parfois plus certainement sur l’idéologie que sur la raison objective, certains propos conduisent à s’interroger sur les possibles manquements de la médecine (ici l’obstétrique, mais d’autres disciplines pourraient être également concernées). Certains exemples évoqués par Marie-Hélène Lahaye incitent ainsi à s’interroger sur la perpétuation de pratiques peu ou prou traumatisantes, alors que leur utilité a été fortement remise en question. Elle revient ainsi sur le « dogme du jeûne pendant le travail obstétrical ». Elle rappelle tout d’abord que ces dernières décennies « les techniques obstétricales se sont améliorées, le recours à l’anesthésie générale pendant l’accouchement a dégringolé, les études démontrant le peu d’intérêt de ce jeûne se sont accumulées, mais l’interdiction de boire et de manger est restée » avant d’insister plus loin : « Depuis 2010, la science est formelle en indiquant que boire/et ou manger ne présentent ni bénéfice, ni danger particulier tant pour les femmes à bas risques de complications que pour les nouveau-nés, et que le choix de s’alimenter devrait être laissé aux femmes. Cela n’empêche pas un grand nombre de praticiens de continuer à invoquer une interdiction érigée en précepte religieux » dénonce-t-elle se montrant parfois plus (trop ?) emphatique jugeant : « Pour l’obstétrique, il ne fait aucun doute que de terribles périls s’abattraient sur les maternités, voire sur la société entière, si les femmes se voyaient accorder l’incommensurable liberté d’accéder à leur guise à un verre d’eau ou à une tablette de chocolat ». Il est bien plus probable que les médecins tentent plus certainement ainsi d’éviter tout risque.

On apprend tout aux médecins, sauf peut-être l’esprit critique !

Autre pratique survivant de façon importante dans les salles de naissance dénoncée par Marie-Hélène Lahaye : l’expression abdominale. A son propos, elle rappelle : « En 2007, la Haute autorité pour la Santé a reconnu qu’il n’existait pas d’indication médicale justifiant l’expression abdominale, et qu’au vu du vécu traumatique et des complications graves qu’elle produit, il y avait lieu d’abandonner cette pratique. Les praticiens préfèrent pourtant ignorer les recommandations médicales et les publications scientifiques afin de conserver leurs petites habitudes marquées par l’obscurantisme et la misogynie, si bien qu’en 2013, 22 % des femmes qui ont accouché en France ont encore été victimes de cette violence obstétricale ». Au-delà du ton employé par l’auteur, qui pourra sans doute desservir ses propos auprès d’une large partie de notre audience, refusant de se faire ainsi montrer du doigt, ces exemples, incitent nécessairement à se poser la question de la persistance de ces pratiques. Marie-Hélène Lahaye évoque d’une part une volonté de la société de maintenir les parturientes sous une domination forcément patriarcale, mais également la reproduction par de nombreux obstétriciens de préceptes inculqués et non suffisamment remis en question. « Ils se contentent de reproduire, sans les questionner, les gestes appris durant leurs années d’études. Ils déroulent, sans discuter, les protocoles hospitaliers qui visent plus à veiller à la bonne organisation du service et à la protection de l’institution contre les recours judiciaires qu’à permettre aux femmes d’accoucher dans de bonnes conditions matérielles et psychologiques. Ils ne s’intéressent pas à la recherche médicale sur la naissance et aux découvertes les plus récentes dans le domaine de la naissance. En faisant fi des nombreux articles scientifiques en sens contraire, ils adhèrent au dogme hérité des siècles passés voulant que plus le médecin intervient dans le processus de parturition, plus l’accouchement est sécurisé » décrit avec rudesse la juriste, dont le ton si violent si commisératif rebutera probablement ceux et celles qui travaillent des heures au service des patientes et de leurs enfants. Pourtant, derrière ce ton, la question de la formation des médecins et de leur esprit critique peut être posée.

Naissance d’un mépris

Conséquence ou corolaire de cette « science sans conscience », le discours délivré aux patientes exclue non seulement la possibilité de leur laisser le choix, mais plus encore d’accepter que leurs interrogations, leurs suggestions puissent être légitimes. Face à ces dernières, est notamment trop systématiquement brandi le danger de mort qui pèserait sur les femmes. Cette critique revient dans plusieurs textes de Marie-Hélène Lahaye. « Le monde médical fait pourtant preuve de beaucoup de mépris à l'égard des femmes. Persuadés qu'il détient la Science et la Connaissance, il relègue trop souvent les interrogations et souhaits des femmes au rang de frivolité. Toute critique ou mise en balance d'une solution proposée est balayée de la main sous couvert d'incompétence et d'ignorance. Parce que la médecine sauve des vies dans les situations d'accouchement à risque, les professionnels s'estiment seuls aptes à éliminer tout danger. Partant du postulat que plus la médecine intervient dans le processus d'accouchement, plus la sécurité est garantie, ils dépossèdent les femmes de toute possibilité d'exercer leur libre arbitre ou de faire des choix en fonction de leur convictions profondes. (…) A leurs yeux, les femmes ne sont que de sombres idiotes, inconscientes des risques qu'elles prennent pour elles-mêmes et pour leur enfant. Les femmes ne sont que des êtres futiles qui choisissent les conditions de la naissance avec la même légèreté que leur robe de soirée ou la couleur de leur vernis à ongles ; des êtres dénués de toute intelligence qu'il faut contraindre à accoucher selon un schéma pré-établi, pour les protéger contre elles-mêmes, pour éviter les dangers auxquels elles s'exposeraient si elles étaient libres » écrit-elle ainsi dans ses premières notes. Nous l’avons déjà dit, le discours est toujours empreint d’un idéologisme dénonciateur qui en limite la portée. Mais au-delà de cette coloration, il laisse entendre une dénonciation plus large, qui sans doute ne s’exerce pas uniquement sur la question de la naissance (même si le sujet est particulier) du manque de véritable dialogue entre les médecins et malades, de la persistance de l’adoption d’une position « dominante » des professionnels qui interdit parfois les échanges constructifs et sans doute l’acceptation profonde par les patients des solutions suggérées pour eux et pour leur bien.

Idéologie

Au-delà de ces considérations, le blog de Marie-Hélène Lahaye, plaidoyer pour une libéralisation de la naissance, ne sera pas toujours lu sans sourciller. La récurrente utilisation du terme de « violences obstétricales » assimilant ceux qui, peut-être maladroitement, peut-être du haut de leur « suffisance de sachants patriarcaux » veulent soigner et aider à ceux qui frappent et tuent ne pourra, légitimement, que faire bondir. Les démonstrations tendant à minimiser le rôle joué par les progrès obstétricaux dans la réduction drastique de la mortalité maternelle et infantile seront également sans doute à raison critiquées, notamment parce qu’elles ont pour objectif de conforter l’idée qu’un grand nombre de gestes obstétricaux ne seraient que la conséquence « d’actes médicaux inutiles » ! Une affirmation qui fera à beaucoup dire que le discours de Marie-Hélène Lahaye l’est tout autant, empêchant d’entendre, au-delà de l’outrance, certaines réflexions propices à faire évoluer diverses pratiques, et au-delà une philosophie du soin.

Aurélie Haroche

Référence
Le blog de Marie-Hélène Lahaye : http://marieaccouchela.blog.lemonde.fr

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Vos réactions (6)

  • Obstétrique et critique

    Le 14 février 2015

    Nul ne pourra accuser cette journaliste d'être responsable de drames survenus lors d'accouchements, même s'ils sont liés à des attitudes inspirées par ses écrits. Elle pourra même, en les commentant avec talent accuser le manque de précautions à l'origine d'un drame : ça paye.
    Certes, il est des précautions bien peu utiles statistiquement, mais devant un virage il vaut mieux serrer à droite, même si la circulation est très faible...

    Dr Claude Colette

  • Un minimum de pertinence des deux côtés

    Le 14 février 2015

    Si les situations décrites ont effectivement existé, elles ne subsistent plus guère aujourd'hui que dans le cas où les patientes elles-mêmes ne se posent pas la question d'une alternative.
    Le bon souvenir d'un accouchement consiste en deux éléments qui s'articulent entre eux : le fait de se sentir en sécurité et le fait d'être respectée. Or le respect signifie un minimum de pertinence des deux côtés (parturiente et équipe), et le sentiment de sécurité signifie que la femme est à même de juger si les choses se déroulent "dans les clous", et si elle pense que ce n'est pas le cas, avoir les moyens de juger que ses questions sont pertinentes et qu'elle peut les poser, tout en étant sûre d'en comprendre la réponse.
    La tâche première d'une préparation à l'accouchement digne de ce nom est de permettre aux femmes de se réapproprier leur accouchement. Elles sont sérieusement informées de leur droit à dire non aux examens ou aux médicaments, et aussi des critères qui montrent que l'urgence est réelle et qu'elles doivent rendre la main à l'équipe qui se mobilise rapidement et visiblement dans son ensemble pour elle et son bébé. Mais alors pourquoi les femmes refusent-elles de se rendre aux séances, actuellement prises en charge à 100% et pour lesquelles un tiers payant est toujours possible? Et pour les patientes vulnérables, la sage-femme de PMI voit cette préparation figurer à ses missions. Je dirais que les patientes qui téléphonent à 8 jours du terme pour "se préparer" appartiennent à cette catégorie, car aujourd'hui aucune femme ne peut se prévaloir de "ne pas savoir que la préparation à l'accouchement existe". D'autant plus que ces mêmes femmes ont acheté la poussette à 5 mois de grossesse et préparé la valise de maternité à 7 mois!
    Préparer son accouchement signifie donc se donner les moyens d'être en phase avec une équipe.
    Exiger un accouchement en maternité de niveau 3 "au cas où" , qui sont des grands centres et ensuite trouver qu'on n'a pas été assez chouchoutée (le personnel n'étant pas plus nombreux que dans les petits centres et ayant donné priorité aux patientes qui avaient de sérieux problèmes) relève d'une impréparation.
    Vouloir absolument accoucher dans un cadre prévu et rigide n'est pas raisonnable non plus, car les émotions qui déferlent ce jour-là gênent la sérénité et distordent la relation au temps. Je ne parle même pas des imparables obstétricaux!
    L'obstétrique paternaliste peut aussi subsister par le fait des patientes qui s'en remettent à leur obstétricien comme à Dieu, refusant toute proposition ou aménagement proposé par quelqu'un d'autre, ignorant royalement le reste de l'équipe (sauf à la rigueur le poseur de la péridurale dont elles ne connaissent en général même pas le nom) tout en se sentant abandonnées si leur "gygy" n'est pas dans leur champ visuel.
    Mais fermer toutes les petites maternités où l'on connaît tout le monde et où l'on a le temps de s'occuper des "petits bobos", refuser de moduler le temps de séjour des mamans isolées ou fragiles, limiter les lits-kangourous relève d'une volonté politique. Le dernier rapport de la Cour des Comptes qui propose de dérembourser la préparation à l'accouchement en est l'exemple.
    Les coûts de santé sont réductibles, à condition que les devoirs ne soient pas tous d'un côté (établissements et praticiens) et les droits tous de l'autre côté (les patientes).

    E Latour-de Mareüil, sage-femme depuis + de 30 ans

  • Une société surmédicalisée

    Le 14 février 2015

    Le problème est sans doute plus profond que le débat actuel sur le paternalisme de la profession, et dont il est vrai, que la question se pose réellement en obstétrique, souvent montré du doigt sur ce point. Bref laissons de coté ce problème pour ce commentaire, je pense plutôt (en tant qu'étudiant loin d’être passionné par le sujet) que les femmes aspirent de plus en plus, contrairement au témoignage de la sage-femme ci dessous, à une grossesse moins médicalisé et a des conseils qui ressemblent moins à des injonctions qu'a des suggestions, car si personne ne niera que les chirurgiens sont bien utiles (et indispensables) quand l'accouchement est pathologique, leur présence dans un accouchement normal n'est pas franchement indispensable, le recul de la mortalité infantile semble plus lié a des questions d’hygiène pré-op et post-op (antiseptiques, lavage des mains, vaccins), qu'à la surmédicalisation de la grossesse, qui est actuellement la norme avec son lot de pratique parfois inutile et dangereuse (césarienne de confort, manœuvre abdominale, suture serré après épisiotomie), et je pense que de ce point de vue, les sages femmes devraient être plus mises en valeur par rapport au fait que les naissances non problématiques reste de loin la norme et ce de manière parfaitement naturelle. Sans pour autant avoir à "exiger" un statut de praticien hospitalier qui laisserait à penser que la hiérarchie décisionnelle au plan médical n'ait plus aucun sens et donnerait lieu à des cafouillages mémorables dans la décision finale qui revient au médecin.
    P.M

  • Revenons aux fondamentaux

    Le 14 février 2015

    Je ne suis pas gynécologue, je me contenterai donc de considérations générales.
    Les étudiants en médecine manquent cruellement d’expérience pratique. L’examen clinique est de plus en plus abandonné au profit d’un déluge d’examens complémentaires. Toute douleur de la FID a droit à sa TDM. Quel étudiant fait la différence entre un côlon sensible de colopathe, une défense ou une contracture? Sans parler de la douleur au toucher rectal… En particulier les étudiants doivent apprendre à regarder dans les trous: le nez, la gorge, les oreilles, le vagin, l’anus…Les patients doivent comprendre qu’ils doivent participer à une formation encadrée des médecins, sinon c’est le médecin installé qui risque de se faire la main sur eux. Combien de cancers de l’anus et du rectum seraient diagnostiqués si les médecins faisaient un TR (voire une anuscopie) plutôt qu’une ordonnance pour les hémorroïdes. Donc, le toucher vaginal sous anesthésie est nécessaire à l’enseignement et même la demande de consentement pour le présence d’étudiants en salle me paraît abusif. Y a-t-il un scandale pour les hommes qui subissent un toucher prostatique par un étudiant à l’occasion d’une intervention urologique ou d’une coloscopie sous anesthésie? Quant à cette histoire du patriarcat, c’est un discours idéologique et rétrograde quand on connaît le taux de féminisation de la profession.
    Par ailleurs, c’est la question récurrente, faut-il médicaliser l’accouchement? C’est sans doute préférable si l’on ne veut pas voir refleurir les idiots du village. Si on médicalise, il faut en accepter les contraintes comme les bienfaits. Il n’y a pas plus simple que de concevoir un enfant, ce qui n’implique pas forcément un sens des responsabilités et une capacité d’analyse pertinents (ni de la part de la femme, ni de la part de l’homme), et n’autorise pas à avoir des exigences particulières médicales, religieuses ou philosophiques. La grossesse ne doit pas transformer les femmes en reine d’un jour et leurs permettre de soumettre le corps médical à tous leurs caprices. Il ne faut pas confondre la médecine avec les séries de la TV ou les délires des blogs. Quant à l’intégration des découvertes médicales dans la pratique quotidienne, cela demande du temps et de la confirmation quelle que soit la spécialité, et encore plus pour la prise en charge par la sécu…

    Dr Pierre Moreau

  • Retour de l'obscurantisme

    Le 14 février 2015

    J'apprécie beaucoup 3 des 4 commentaires, pragmatiques et posés sans pour autant être terre-à-terre ni déshumanisés. Un petit peu moins celui de P.M., car ce à quoi les femmes aspirent peut être bien compréhensible mais aussi dicté ou du moins fortement suggéré par certains medias et idéologies à la mode. Il ne s'agit pas de prendre les femmes pour des idiotes, mais de revenir au simple bon sens de l'adage "chacun son métier". (N.B. un accouchement "parfaitement naturel" serait, à mon sens, sans monitoring etc., ce qui ne me semble évidemment pas souhaitable). Les femmes ne sont pas les seules victimes de ces "idéologies", on le voit bien avec la phobie des vaccins qui atteint aussi les hommes ! Il y eut la grande peur de l'an mille puis celle du bug de l'an 2000, et maintenant c'est la peur du médecin et du vaccin... Le confort moderne, en dépit d'une certaine nostalgie mièvre du passé, nous a fait oublier à quel point la vie était dangereuse quand tout ce à quoi nous ne pensons même plus vraiment de nos jours, n'existait pas ! Et aussi à quel point la vie est dangereuse dans les pays qui n'ont ni maternités hi-tech, ni vaccins !
    Quant à l'article lui-même, il est effarant. D'ignorance et d'agressivité, et d'obstination dans l'ignorance et l'agressivité. Pourquoi tant de haine ? (ou de frustration..??) A lire une telle diatribe, je crains que la nouvelle idéologie, celle de ce début de XXIe siècle, ne soit celle du retour de l'obscurantisme.

    Dr Anne-Claire Moreau

  • Une réponse à Anne Claire Moreau

    Le 15 février 2015

    Je trouve votre commentaire constructif, cela étant je ne partage pas votre point de vue, si la peur du médecin est sans aucun doute à la mode, comme celle du vaccin, je ne pense pas qu'on puisse mettre ces thèmes sur le même plan que l'accouchement.
    Je vous accorde que revenir à un accouchement "préhistorique" sans monitoring ou surveillance n'est en soi pas souhaitable, mais déclencher les accouchements pour raisons de "confort" ou faire des césariennes pour le même motif me parait loin d’être une priorité (vous constaterez que cette critique implique autant voire plus les femmes elles même que le médecin qui décide de l'opération), en ce concerne les effets de mode, la encore, je suis à peu près d'accord, si accoucher dans l'eau ne me parait pas forcement idoine je ne vois pas en quoi le fait d'accoucher avec une ou deux sages femmes serait un retour à l'obscurantisme par rapport a un accouchement avec gyneco, anesthésiste, sages femmes et infirmières de bloc (dans le cadre bien sur d'un accouchement "normal") massé en nombre autour de la patiente.
    Quand à vos derniers arguments ils sont discutables, oui autrefois la mortalité infantile était très élevé mais quel était le pourcentage de décès liés aux infections ? Une hygiène pré op et post op supprime en grande partie le risque infectieux, quand à "la dangerosité" de ce qui existait avant, sachez qu'aujourd'hui les nouveaux nés étant peu exposés au microbes, leur flore cutanée et digestive s'en trouve profondément modifiée, au point d'assister à une épidémie de dermatite atopique, de maladie inflammatoires digestives et autres pathologies auto-immunes, est ce réellement un progrès ?
    Un retour à l'age de pierre ? non ! Un encadrement médical plus "light" de la grossesse normale ? Oui, car ce n'est pas une maladie mais bien un acte physiologique, qui présente des risques certes mais qui reste modérés dans la majorité des cas avec une surveillance médicale adéquat sans être envahissante.
    P.M

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