L’assurance maladie pinaille, les infirmières trinquent

Bordeaux, le vendredi 20 janvier 2017 - Soupçonnée de fraude par l'Assurance maladie, Hélène Duflot, une infirmière libérale de 62 ans dort depuis trois nuits devant la Caisse primaire d'Assurance maladie (CPAM) de la Gironde, à Bordeaux. Elle a été condamnée à payer une amende de 53 000 euros et la CPAM retient depuis deux mois l'intégralité de ses honoraires télétransmis, la laissant sans ressource. Elle réclame l'échelonnement de sa dette sur au moins quatre ans et conteste le caractère frauduleux de la tarification de ses actes. Au-delà de son cas propre, cette « affaire » met encore une fois en lumière les problèmes liés aux facturations des actes des IDEL et à l’attitude de la CPAM envers les infirmières libérales.

Ces dernières années, de nombreuses enquêtes ont été réalisées par les CPAM ciblant les infirmiers libéraux ayant une activité professionnelle jugée supérieure à la moyenne ou présentant une activité quotidienne de travail atypique.

IDEL contre rond de cuir

C’est essentiellement à cause des « AIS3* » correspondant notamment à la toilette des malades que des professionnels ont pu être épinglés.

Chaque acte de soin de ce type correspond à un temps d’exécution fixé par la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP), soit de 30 minutes, soit de 60 minutes.

Dans chaque dossier, la CPAM de la Gironde a le même argumentaire : l’addition des actes facturés par les infirmiers aboutit à des journées de travail supérieures à 17 heures.

Car pour la CPAM, ne pas assurer 30 ou 60 minutes de présence effective chez le patient, selon la formule choisie, constitue une fraude et entraîne, par le biais d’une notification d’indus, l’obligation de rembourser la totalité des actes.

« C’est comme si on chronométrait seulement le temps où nous avons un gant de toilette en main », s’insurge Hélène Duflot se faisant le porte parole de nombre de ses confrères.

Des cas comme celui-ci, seraient de plus en plus fréquents et le  problème soulevé par les infirmiers libéraux n'est pas tant celui de l'erreur dont ils sont accusés, bien qu’elle soit souvent remise en question par les professionnels,  mais surtout celui de la rétroactivité et de l’attitude des caisses, les sommes étant demandées la plupart du temps sans aucun avertissement préalable. On pourrait également s’étonner du caractère bien tatillon de l’administration quant il s’agit de la profession infirmière…

* « Mise en œuvre de la démarche de soins infirmiers à domicile nécessaire à la réalisation de séances de soins infirmiers ou de séances de surveillance clinique infirmière et de prévention d’un patient dépendant ou à la mise en œuvre d'un programme d'aide personnalisée en vu de favoriser son maintien, son insertion ou sa réinsertion dans son cadre de vie familial et social »

Frédéric Haroche

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Vos réactions (4)

  • Cette cotation ne correspond pas à la réalité du terrain

    Le 20 janvier 2017

    Pourquoi n'y aurait-il pas des AIS1=10 min, AIS2=20 min...la nécessité d'une intervention ne justifie pas un minimum incompressible de 30 min de soins...pourquoi une telle rigidité?...

    Pondu par la FNI (non représentative) il y a quelques années,cette cotation ne correspond pas à la réalité du terrain...pour les patients peu compliants, les tentatives de soins sont nécessaires même si elles n'aboutissent pas systématiquement à un soin complet, comment les facturer?

    V D

  • Les libéraux sont libres de bosser fort

    Le 21 janvier 2017

    Si certains veulent faire 12 heures/jour ça les regarde.
    Bien sûr, 17 heures, tous les jours, c'est irréel ou le burn-out assuré.
    Quant aux Caisses, grâce à leurs ordinateurs surpuissants, elles devraient être en mesure de réagir rapidement quand elles constatent des aberrations, et ne pas laisser s'accumuler des erreurs qui mènent à des redressements impressionnants.

    Dr Jean-Marie Malby

  • Où a t-on vu que les soins devaient être chronométrés

    Le 22 janvier 2017

    Dans ce cas il faut tout chronométrer:
    -la toilette des SSIAD : 20 min
    -la consultation medical : 10 min
    -les séance de kinésithérapie à domicile: 15 min

    Les syndicats (surtout FNI qui en a plein la bouche) n'ont ils pas des avocats pour défendre les intérêts des IDels, car l'AIS est un soin de maximum de 30 min au delà c'est AIS 3+3.
    Où a t-on vu que les soins devaient être chronométrés.
    Messieurs, Mesdames les syndicats bougez vos fesses.

    Patrick Biancolli

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