Le débat sans fin du dépistage

Cela fait déjà 17 ans, et un premier article paru dans le Lancet en 2000 par Gøtzsche et Olsen 1, que l’efficacité du dépistage organisé pour le cancer du sein est remise en cause. Cette question complexe est toujours l’objet de débats passionnés, y compris sur les pages du JIM (voir, par exemple, Le dépistage du cancer du sein est-il encore utile).  Les organisateurs du congrès de la SFSPM ont pris le parti de ne pas faire qu’effleurer la question et d’y consacrer une session plénière. 

Celui qui n’y croyait plus

Le Pr Philippe Autier, de l’International Prevention Research Institute à Lyon a rappelé quels étaient les critères de jugement d’un programme de dépistage organisé : la diminution de la mortalité par cancer ainsi que de la prévalence des cancers avancés. Ces objectifs semblent remplis pour le dépistage du cancer du col utérin, ou encore pour celui du cancer colo-rectal, avec notamment pour ce dernier une corrélation claire entre le taux de participation au dépistage et la diminution de la mortalité par cette néoplasie. Le cancer du sein ne fait pas exception à cette règle d’évaluation, et les essais randomisés évaluant l’efficacité du dépistage, réalisés entre les années 1960 et 1990, principalement en Suède et au Royaume-Uni ont ainsi laissé penser que le dépistage du cancer du sein permettrait une diminution de la mortalité de 20 à 25%.

Incidence du cancer du sein aux Pays-Bas chez les femmes de 50 ans et plus

Figure 1: Incidence du cancer du sein aux Pays-Bas chez les femmes de 50 ans et plus



Au cours des années 2000, la validité de la méthodologie de ces essais randomisés a été remise en question. Et ce d’autant plus que deux essais canadiens publiés en 1980 avec une autre méthodologie ne retrouvaient pas d’impact du dépistage sur la mortalité. Le Pr Autier quant à lui a commencé ses travaux épidémiologiques en étant persuadé qu’ils enrichiraient la somme des preuves de l’efficacité du dépistage. Car après les essais randomisés, l’évaluation du dépistage a du se heurter à l’épreuve des données obtenues dans les conditions « réelles » 2.

Il a d’abord rappelé les données collectées au cours des dernières années en Irlande, à Florence, à Genève, en Ecosse, en Norvège qui ne retrouvent aucun impact du dépistage sur la prévalence des cancers avancés. Le Pr Autier a également livré en avant-première au cours de cette session les récents résultats hollandais, qui, de même que les précédents, ne rapportent aucune influence de la mise en place du dépistage sur la fréquence des cancers de stade 2,3 et 4 (figure 1). 

Et si l’on a bien observé une diminution de la mortalité liée au cancer du sein, comme par exemple en Belgique et aux Pays-bas, on observe que l’inflexion de la courbe de la mortalité est rigoureusement la même dans les deux pays… Alors que le dépistage a été adopté en Belgique 15 années après les Pays-Bas. La baisse de la mortalité doit donc probablement être attribuée à l’amélioration de la prise en charge.

Des résultats différents en France ?

Il paraitrait étonnant que la France fasse exception à ces résultats qui semblent au premier abord sans appel… Et pourtant. Une étude observationnelle sur la période 2000 à 2010, menée et présentée par le Dr Molinié et portant sur 16 905 cancers in situ dans l’Hérault, l’Isère et la Loire Atlantique (où le dépistage a été mis en place durant cette période) retrouve une diminution du taux d’incidence des cancers avancés (T2+) de 20 % chez les femmes de 50 à 74 ans. Difficile de savoir si cette exception française est liée aux spécificités du dépistage dans notre pays (comme l’échographie en cas de densité mammaire élevée lors d’un « Bilan Diagnostic Immédiat »), ou bien à une diminution de la prévalence des cancers avancés indépendante du dépistage. Par ailleurs, notons que les résultats français mettent en lumière les bénéfices « collatéraux » du dépistage organisé : l’amélioration des pratiques radiologiques, de la performance du matériel mammographique, la mise en place de décisions collégiales etc…  Il faut également reconnaitre que les prises en charge sont moins lourdes (moins de mastectomie, moins de curage, moins de chimiothérapie).

Que faire ?

Faut-il franchir le cap de la suppression du dépistage organisé ? Le Pr Autier rappelle qu’il y a eu un précédent. Le dépistage du neuroblastome par détection des résidus de catécholamines urinaires, avait été mis en place dans les années 1980 dans certains pays comme le Japon ou le Canada, avant d’être interrompu devant un constat : il ne permettait aucune diminution de la mortalité.  Pour en arriver à une suppression du dépistage organisé du cancer du sein, en plus de la déception presque "affective" de devoir mettre fin à un programme si difficile et si couteux à mettre en place, il faudrait admettre que nous en sommes arrivés à ce point où l’absence d’intérêt du dépistage ne fait plus de doute… Et comme le soulignent les défenseurs du dépistage, que proposent ses détracteurs à la place ? Le dépistage individuel ? Un diagnostic uniquement clinique ?

Beaucoup de questions restent également sans réponse. Par exemple, la proportion des surdiagnostics, qui parait centrale dans la question de la balance "bénéfice-risque" du programme est évaluée entre 1 et 55 % des cancers dépistés en fonction des études !

Sans doute faut-il réformer le dépistage. Le radiologue Luc Ceugnart de Lille met ainsi en perspective la possible mise en place de la tomosynthèse mammaire durant les prochaines années, technique d’imagerie qui pourrait permettre d’améliorer la sensibilité et la spécificité de la détection des cancers.

Egalement sur le plan des techniques, beaucoup d’espoir est mis dans le développement de la "biopsie liquide", consistant à détecter l’ADN tumoral circulant.

Enfin, l’avenir passera probablement par la stratification du risque, en proposant aux femmes un dépistage sur mesure adapté au risque de chacun. Une telle démarche se heurte cependant au manque de connaissance des facteurs de risque, en dehors des patientes à "haut risque"génétique (BRCA 1 et 2). Une étude de grande envergure est en cours en Europe (étude My-PeBS pour My Personal Breast Screening), et les résultats en seront connus dans 8 ans… Si l’idée même d’un dépistage ne disparait pas dans les prochaines années.

Saluons le choix du congrès de ne pas éviter cette question qui n’a pas manqué de déclencher de vives réactions. La réponse des pouvoirs publiques est ces dernières années à l’image de la complexité de la question avec une "concertation citoyenne" en 2016 (voir Dépistage organisé du cancer du sein : l'occasion manquée d'une vraie refonte), ayant finalement abouti à un « plan d’action » par l’INCA. Comme l’a souligné le Pr Guy Launoy, la polémique a au moins pour vertu de faire naître une réflexion sur la question plus générale de "l’éthique" du dépistage : combien de surdiagnostics sont acceptables pour sauver une seule personne ? Il faut aujourd’hui insister sur l’information à donner aux premières concernées, aussi complexe et équivoque fut cette information. Le nouveau livret proposé par l’INCA, jugé cependant trop complexe ou trop « littéraire », a au moins pour mérite de tenter de rendre audible ce débat.

Dr Alexandre Haroche

Références
Session Plénière « Idées reçues sur le dépistage organisé (DO) ». Congrès de la Société Française de Sénologie et de Pathologie Mammaire, 8 au 10 novembre 2017.
- « Le DO a réduit la mortalité par cancer du sein », Philippe Autier (Lyon).
- « Le DO a amélioré la vie des patientes atteintes de cancer du sein – Quelles sont les données disponibles », François Molinié (Nantes).
- « Il faut un taux de participation de 70 % au DO » : enjeu économique ou intérêt clinique ? Guy Launoy (Caen)
- Le futur du DO : conserver, abandonner ou faire du sur-mesure, Luc Ceugnart (Lille)
1. Gøtzsche, P. C. & Olsen, O. Is screening for breast cancer with mammography justifiable? The Lancet 355, 129–134 (2000).
2. Bleyer, A. & Welch, H. G. Effect of three decades of screening mammography on breast-cancer incidence. N. Engl. J. Med. 367, 1998–2005 (2012).

Copyright © http://www.jim.fr

Réagir

Vos réactions (4)

  • Désacord sur l'interprétation

    Le 21 novembre 2017

    Pour avoir assisté à l'ensemble des 39 èmes Journées de la SFSPM, aux interventions des orateurs mentionnés dans ce compte rendu et aux débats qui les ont suivies, je déplore que la version donnée ne reflète que très imparfaitement les échanges qui se sont tenus. En particulier l'exemple du glioblastome sur lequel Le Dr Autier axait son argumentaire a été démonté totalement par l'ensemble des épidémiologistes présents, les fréquences respectives des deux pathologies (glioblastome et cancer du sein) ne pouvant être comparées.

    Dr Catherine Bachellier-Billot

  • Réponse de la rédaction

    Le 22 novembre 2017

    L'exemple de dépistage abandonné évoqué par le Pr Autier ne concernait pas le glioblastome mais le neuroblastome de l'enfant.

  • Objectivité ?

    Le 05 décembre 2017

    Je suis médecin radiologue, et donc concerné par le dépistage organisé, dans lequel je me suis beaucoup investi, comme beaucoup de mes collègues.
    Cette polémique sur le DO est saine, mais je déplore que des publications comme le JIM soient systématiquement orientées contre ce DO pour des raisons qui m'échappent, entretenant le doute chez les patientes, et contribuant au faible taux de participation malgré les campagnes officielles de sensibilisation.

    Cela me fait penser aux polémiques sur les vaccins, saines également, mais polluées par certains "lanceurs d'alertes" souvent très orientés idéologiquement, et/ou avides d'apparition dans les médias.
    Pour une fois, il m'avait semblé que le rapport du JIM sur ces journées de la SFSPM était relativement pondéré, mais il est possible que pour quelqu'un qui y a assisté, comme le Dr C. Bachellier-Billot, le parti-pris soit en fait plus évident...

    Dr Bernard Pellegrin

Voir toutes les réactions (4)

Réagir à cet article