Les diurétiques semblent bien augmenter le risque de tassements vertébraux

Les tassements vertébraux (TV) sont, de loin, les plus fréquentes des fractures ostéoporotiques. Parmi les facteurs favorisants, figurent potentiellement certains traitements, certes la corticothérapie dont le rôle n’est pas discutable, mais aussi les diurétiques thiazidiques couramment prescrits dans le traitement de l’hypertension artérielle. Ces derniers ont, entre autres effets biologiques, la capacité de réduire la calciurie et d’induire une hyponatrémie qui est associée, dans certaines études, à une augmentation du risque de TV. Les diurétiques de l’anse, pour leur part, augmentent la calciurie, ce qui pourrait aboutir, dans certains cas, à une baisse de la densité minérale osseuse (DMO) et augmenter, de ce fait, le risque de fracture, notamment de TV. Plusieurs études épidémiologiques d’envergure, au demeurant récentes, ont abordé le sujet, mais de manière générale au travers du risque global, sans examiner plus précisément ou plus spécifiquement le cas des TV. Ce dernier a toutefois fait l’objet de quelques études qui se limitent à des séries de cas, des données administratives ou des observations anecdotiques qui ne sauraient emporter la conviction. Les effectifs sont généralement restreints, l’approche en règle rétrospective et il manque toujours un suivi à long terme qui prend en compte régulièrement l’exposition aux diurétiques.

Confirmation dans la Nurses’Health Study

L’étude de cohorte prospective dite NHS (Nurses' Health Study) permet d’en savoir plus, puisqu’elle a inclus 55 780 femmes âgées de 55 à 82 ans, à l’état basal. Il n’existait aucun antécédent de fracture, notamment de TV, lors de l’inclusion. Un questionnaire évaluant l’exposition aux diurétiques thiazidiques et aux diurétiques de l’anse a été rempli tous les 4 ans. La notion de TV évoquée à cette occasion a été vérifiée dans les dossiers médicaux individuels. Le modèle des risques proportionnels de Cox a été utilisé pour étudier l’association entre ces médicaments et le risque potentiel afférent.

Au total, entre 2002 et 2012, ont été dénombrés 420 TV documentés. Les analyses multivariées ont été réalisées avec un ajustement qui a pris en compte les principaux facteurs de confusion. Le risque relatif (RR) de TV chez les femmes exposées aux diurétiques thiazidiques a été estimé à 1,47 (intervalle de confiance à 95 %, IC, 1,18-1,85). Un résultat similaire a été obtenu avec les diurétiques de l’anse, le RR étant alors de 1,59 (IC, 1,22-2,25).

Cette étude de cohorte prospective plaide en faveur d’une association entre l’exposition à certains diurétiques et le risque de tassements vertébraux, tout au moins chez la femme, puisqu’elle n’a  inclus que des infirmières, comme son acronyme l’indique. L’importance de l’effectif, le suivi à long terme et l’actualisation régulière des informations au travers de questionnaires sont autant d’atouts pour cette étude qui semble confirmer l’effet néfaste des thiazidiques et des diurétiques de l’anse sur la minéralisation osseuse. Il faut aussi souligner que cette étude est la première à être aussi concluante, tout en émettant les réserves habituelles : d’une part, nécessité d’une confirmation par d’autres études analogues, d’autre part, limites de la méthode des questionnaires même réguliers.

Dr Philippe Tellier

Références
Paik JM et coll. : Diuretic Use and Risk of Vertebral Fracture in Women. Am J Med 2016 ; 129 :1299-1306.

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Vos réactions (2)

  • Fractures de fragilité et diurétiques : des résultats contradictoires !

    Le 15 février 2017

    Nous avons donc 2 publications aux conclusions contradictoires : Celle-ci est en faveur d'une augmentation du risque de tassements vertébraux chez les patientes sous diurétiques. Dans la 2ème, dont la publication est simultanée par le JAMA et qui découle d'une observation des patients de ALLHAT (Association of 3 different antihypertensives médications with pelvic and hip fracture risk in older adults), les auteurs retrouvent une réduction de 21 % de RR chez les patients sous chlortalidone.
    Donc, dans les 2 cas, la plus grande prudence est de mise ! Car un thiazidique ne peut à la fois augmenter le risque de tassements vertébraux et diminuer le risque de fracture de hanche!
    A. Siary

  • Thiazidiques et diurétiques de l'anse : pas pareil !

    Le 17 février 2017

    1. Il faut abandonner définitivement la notion de "tassement vertébral" et ne parler - comme dans l'étude citée, que de "fracture vertébrale"
    2. Les thiazidiques sont considérés comme protecteur (voir Wise J. Thiazide diuretics seem to protect against fracture. BMJ. 2016;355:i6263). On peut donc considérer comme probable aléa statistique les résultats de cette étude (où par ailleurs le diagnostic de fracture reposait sur un questionnaire). Il est par ailleurs possible qu'une correction type Bonferroni aurait changé la significativité
    3. Une augmentation du risque de fractures et une diminution modérée de la DMO ont été rapportées avec les diurétiques de l’anse, mais l'augmentation du risque de fracture est moins bien documentée.
    La méta-analyse de Wiens (J Intern Med 2006;260:350-62) retrouve une diminution significative du risque fracturaire avec les diurétiques thiazidiques (RR = 0,86 ; IC 95% de 0,81 à 0,92) et une augmentation du risque avec les diurétiques de l’anse proche non significative (RR = 1,43 ; IC 95% de 0,99 à 2,07), mais il s'agit d'études observationnelles
    Et comme souligné par mon collègue A. Siary, l'étude ALLHAT confirme ces données (Puttnam R JAMA Intern Med. 2017;177:67-76).

    Bruno Sutter

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