Lombalgies chroniques : se laisser manipuler

L’efficacité des manipulations vertébrales dans le traitement des lombalgies chroniques est controversée. Les recommandations internationales au sujet des interventions non-médicamenteuses dans cette indication sont, elles aussi, l’objet de débats. Dans certains pays, les manipulations sont ici un traitement de première intention. Ailleurs, elles sont totalement absentes des protocoles de soins, ou sont incluses dans des « packages » de soins, à côté des exercices physiques. Les recommandations les plus récentes suggèrent que les manipulations devraient faire partie d’une seconde ligne de traitement, après les exercices physiques et/ou la thérapie comportementale.

Une équipe hollandaise vient de publier les résultats d’une nouvelle revue de la littérature, dans laquelle le traitement par manipulations vertébrales englobe à la fois mobilisation et manipulation. La mobilisation utilise des techniques de mouvements passifs à faible vitesse, de petite ou grande amplitude, en fonction de l’amplitude de mouvement du patient. Alors qu’au cours de la manipulation, le thérapeute applique une impulsion ou une poussée brusque à une articulation à la fin de la phase passive ou physiologique d’amplitude (elle s’accompagne souvent d’un « crack » audible, résultant de la cavitation de l’articulation).

Aussi efficaces que les anti-douleurs à court terme

Au total 47 essais randomisés ont été inclus, comparant les manipulations aux autres types de prise en charge des lombalgies chroniques recommandés. Il apparaît que les manipulations ont une efficacité identique à celle des autres traitements sur la douleur à court terme (différence moyenne -3,7 ; IC 95 % -7,85 à 1,51), et une efficacité très légèrement supérieure sur la fonction articulaire (-0,25 ; -0,41 à -0,09). Les résultats sont sensiblement du même ordre en ce qui concerne les résultats à moyen et long termes.

Moins de la moitié des essais retenus répertorient les effets indésirables. Il s’agit le plus souvent d’effets musculo-squelettiques, transitoires, bénins à modérés, mais il n’est pas possible dans cette analyse de tirer des conclusions définitives et d’exclure des effets secondaires plus sérieux.

Pour les auteurs, ces résultats autorisent à recommander les manipulations vertébrales pour le traitement de la lombalgie chronique. Elles peuvent être utilisées seules, mais font le plus souvent partie d’une prise en charge plus globale, avec les traitements classiques. Pour les auteurs, il ne faut pas négliger  l’activité physique qui incite le patient à améliorer sa prise de contrôle sur sa condition physique.

En revanche, les patients doivent être informés des risques d’effets indésirables. S’ils ne sont pas évalués dans cette étude, d’autres travaux ont montré que les effets indésirables graves sont rares, les effets bénins plus nombreux.

Dr Roseline Péluchon

Références
Rubistein S.M. et coll. : Benefits and harms of spinal manipulative therapy for the treatment of chronic low back pain: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2019;364:l689

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Vos réactions (3)

  • Manipulation ou pas

    Le 20 mars 2019

    Pas très sérieux tout ça...aucune conclusion à en tirer...

    Dr Astrid Wilk

  • Douleurs lombaires... La bouteille à l'encre?

    Le 21 mars 2019

    En effet, vraiment pas sérieux!
    1. L'article original semble infiniment plus étoffé sur le plan statistique que médicalement.

    2. L'expression "low back pain" est un fourre-tout certainement intéressant pour la personne qui se charge de l'enregistrement administratif de l'inscription à une consultation. Sans plus. Dans l'article, aucun diagnostic: toute personne adulte (plus de 18 ans) se plaignant depuis plus de trois mois, que ce soit un épisode initial ou une récidive, avec ou sans irradiation neurologique. Vaste pêche! Arthrose? Syndrome facettaire? Myélome? Lombalisation unilatérale de L5? Hernie expulsée? Tassement ostéoporotique? Olisthésis? Métastase?

    3. Les différentes manipulations ne sont citées que par des appellations floues sans préciser leur contenu. Et la liste des différentes variétés de manipulateurs (non médecins pour beaucoup d'entre eux) est saisissante.

    4. Aucun effet secondaire majeur..? Peut-être, mais selon les auteurs, moins de la moitié des études ont recherché la raison des abandons et l'état des patients "disparus". J'ai hélas connu plusieurs cas d'accidents graves consécutifs à des manipulations "toniques"! Cela alla de l'expulsion complète d'un noyau pulpeux (19 ans!) à une fracture d'un métatarsien (75 ans). Avec, bien sûr, interruption du traitement et sortie du radar du (funeste) manipulateur.
    Rappel: la prière et les pèlerinages ont aussi un effet analgésique chez certains.

    Conclusion: Avant d'agir, il faut un vrai diagnostic. Un de mes patrons répétait que l'on ne soigne ni un symptôme ni une image.

    Nihil novi sub sole.

    Dr Charles Kariger

  • Remarques datées (Au Dr Kariger)

    Le 28 mars 2019

    Vous avez raison quand à l'imprécision de l'article mais vos réflexions vous datent plus précisément que le carbone 14. Votre patron était aussi d'une époque où l'imagerie était moins bonne qu'aujourd'hui et demain elle sera encore meilleure. Vous auriez pu citer Socrate, l'image n'est pas l'objet, éternelle ritournelle des anti imageurs et qu'ils ne relèvent plus. Dire qu'il n'y a rien de nouveau sous le soleil, revient à nier les progrès scientifiques et en particulier médicaux. Retirez vous de l'exercice, vous qui êtes un retraité de l'espoir.

    Dr Pierre Castaing

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