Midazolam : les généralistes s’inquiètent de la lourdeur de la procédure de collégialité

Paris, le jeudi 13 février 2020 – Avec une rapidité assez inhabituelle, la Haute autorité de Santé (HAS) et le ministère ont répondu en quelques semaines à l’alerte lancée par plusieurs syndicats de médecins généralistes sur les difficultés d’accès en médecine de ville au midazolam pour la prise en charge des douleurs rebelles ou les sédations profondes et continu (sauf à recourir au dispositif complexe autorisant à titre dérogatoire la rétrocession hospitalière de ce médicament). L’alarme avait été sonnée par ces organisations après la mise en examen d’un médecin normand, le Dr Jean Méheut-Ferront, pour administration de substance nuisible ayant entraîné la mort sans intention de la donner.

Parcours sécurisé

Nous l’avons déjà évoqué, le ministère de la Santé a après la HAS indiqué cette semaine que les démarches administratives nécessaires allaient être mises en œuvre d’ici quatre mois pour permettre l’accès à ce traitement en médecine de ville. Cependant, le ministre précise clairement dans son communiqué que devra être défini « un parcours sécurisé prévoyant notamment, pour les situations nécessitant une démarche collégiale, l’obligation pour le prescripteur de passer convention avec une équipe mobile ou un service hospitalier de soins palliatifs afin de garantir la collégialité de la décision ainsi que l’accompagnement et le suivi des patients ».

Pas de parachutage

Nous le pressentions, bien que sans doute incontournable pour éviter l’isolement des praticiens et limiter le risque de dérives, cet encadrement suscite quelques réticences chez les médecins de ville. Ainsi, le président de la Fédération des médecins de France (FMF), Jean-Paul Hamon qui a été à l’origine d’une pétition pour demander l’accès facilité au midazolam remarque : « Pour nous la collégialité en ville, c’est le médecin, le patient, la famille et l’infirmier libéral. Et pas quelqu’un qui est nous est parachuté et qui est supposé en savoir plus que nous ». De son côté, le Syndicat des médecins libéraux (SML) se montre moins impulsif, mais insiste néanmoins pour que la « mise en œuvre de la collégialité » soit « simple et se fasse dans des conditions compatibles avec celles de l’exercice libéral ».

Indispensable

Ces réactions étaient prévisibles et témoignent d’une part du refus des médecins de voir s’ajouter de nouvelles complexités administratives dans leur exercice, notamment quand leurs conditions sont déjà difficiles (par exemple dans les déserts médicaux) et d’autre part de l’écart encore important entre les incantations constantes à un renforcement de la collégialité et la réalité. Cependant, même potentiellement difficile à mettre en œuvre, cette collégialité apparaît indispensable. Ainsi, la Société française d’accompagnement de soins palliatifs (SFAP) dirigée depuis le mois de juin par un médecin généraliste, le docteur Olivier Mermet, qui a toujours considéré la meilleure reconnaissance du rôle des omnipraticiens dans l’accompagnement des patients en fin de vie comme une priorité, se montre très attentive à ce sujet. Ainsi, dans un communiqué publié cette semaine, la SFAP qui se félicite des annonces de la HAS et du ministre, insiste cependant clairement sur « la collaboration indispensable avec une équipe spécialisée de soins palliatifs rendue nécessaire pour la réalisation d’une telle sédation ».

Des modalités bien établies

Les conditions de la mise en œuvre de la procédure de collégialité, même si elles pourraient être précisées avec l’accès au midazolam en médecine de ville, sont déjà largement connues. Dans son guide « Comment mettre en œuvre une sédation profonde et continue maintenue jusqu’au décès? » qui vient d’être réactualisé, la HAS précise les modalités de la procédure, qui s’appliquent à tous. Cette dernière est obligatoire en cas de sédation profonde et continue ; ce qui est différent du cas des sédations proportionnées. Dans le premier type de situation, la procédure collégiale nécessite que le médecin qui prend en charge le patient choisisse « le médecin consultant » qui ne doit avoir aucun lien hiérarchique avec lui et doit être extérieur à la prise en charge du patient, « précise les modalités préalablement aux échanges et à la discussion (…) fixe les modalités pratiques de la réunion (obligatoire, ndlr) (lieu, nombre de participants, de rencontres prévues, etc.), détermine le cadre temporel, désigne les participants et précise leur rôle et leurs obligations (…) » prenne « seul la décision à l’issue de la procédure collégiale ». Avec cette description, on voit que certaines des réticences des praticiens pourraient être rapidement atténuées : le médecin conserve en effet une assez grande autonomie, notamment en ce qui concerne les aspects pratiques.

Séparation des pouvoirs

Au-delà des préoccupations concernant la lourdeur potentielle du parcours, les revendications de la FMF et du SML concernent également le sort du docteur Jean Méheut-Ferront. Ironie du sort, ce dernier a été l’objet d’une longue audition par le juge d’instruction le jour même où Agnès Buzyn annonçait l’accès facilité au midazolam. Quel que soit le caractère potentiellement ubuesque d’une telle situation, les demandes de relaxe formulées par les syndicats (qui remarquent en outre que les actes du praticien relevaient de sédations proportionnées et non profondes et qu’il exerce dans un désert médical) ne peuvent guère trouver d’écho dans un système protecteur de séparation des pouvoirs. Dans une lettre adressée début janvier au patron du SML, Agnès Buzyn avait d’ailleurs rappelé : « Vous comprendrez aisément que je ne peux porter d’appréciation ni intervenir dans les procédures de justice en cours ».

Ambiguïté de l’Ordre italien

On relèvera enfin que ces questions sont loin d’être propres à la France. Cette semaine, l’Ordre des médecins italien a indiqué que les praticiens qui administreront une aide médicale à mourir ne seront plus sanctionnés directement par l’instance, qui s’en remettra systématiquement aux décisions pénales. Il s’agit de protéger la « liberté de conscience » des médecins, même si l’Ordre continue à se déclarer contre l’administration d’une aide à mourir par un médecin, même en cas de demande du patient.

Rien à voir avec l’euthanasie

L’ambiguïté d’une telle position n’étonnera pas en France où les récents développements sur l’accès au midazolam en ville ont donné lieu à de nouveaux débats autour de l’euthanasie. Quand certains redoutent des dérives, l’Association pour le droit de mourir dans la dignité (ADMD) estime que les dernières mesures ne sont pas une réponse à la demande d’euthanasie des patients, mais des dispositions qui concernent d’abord les médecins. En tout état de cause, la HAS insiste clairement dans ses documents publiés cette semaine sur la différence stricte entre sédation profonde et terminale et euthanasie. Tant les intentions (soulager une douleur dans un cas, donner la mort dans l’autre), que la procédure (dose adaptée vs dose létale) ou la temporalité (la mort intervient dans un délai non programmable vs la mort intervient quasiment immédiatement) montrent en effet l’écart entre ces deux pratiques.

Aurélie Haroche

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Vos réactions (3)

  • Dans mon expérience personnelle...

    Le 16 février 2020

    ...les équipes de soins palliatifs freinaient autant qu'elles pouvaient alors que les patients avaient même du mal à respirer.Le temps d'en trouver, qu'elles viennent et qu'elles freinent avant de se décider, votre situation psychologique et physique n'est pas enviable.Il faut rappeler que lorsque vous les appelez,c'est que vous n'en pouvez plus !

    Dr Marie-Hélène Braudo

  • Inutile

    Le 16 février 2020

    Médicament totalement inutile dans le traitement des patients en fin de vie. Il faut faire appel à des neuroleptiques type Nozinan, accessibles à tous les médecins et les associés à un bon morphinique comme le Fentanyl, en micro-gouttes à l'hôpital et en patchs à domicile.

    Le midazolam n'est utilisé dans aucun pays en dehors de la France pour traiter les patients en fin de vie.
    Il est vrai que critiquer les benzodiazépines est passible d'une plainte en pénal, même si l'on se contente de dire qu'elle entraînent de la dépression et des suicides. Vive la France droguée !
    Dr Guy Roche, ancien interniste


  • Midazolam utile

    Le 06 mars 2020

    Oui, le midazolam est utile pour la sédation proportionnée, certainement pas pour une sédation continue et profonde de fin de vie, à moins de le mettre au pousse seringue IV en continu !
    Le contexte de notre confrère attaqué en justice n'est pas celui de la fin de vie, mais des soins palliatifs, nuance !

    Et si quelques mg ne suffisent pas, il est bien sûr évident que le recours à d'autres produits plus incisifs s'impose : neuroleptique (mais qui n'a pas d'effet anxiolytique) et morphinique notamment.

    Dr F Chassaing

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