Myasthénie : quelle prise en charge en 2019 ?

Maladie neuromusculaire chronique caractérisée par un affaiblissement et un épuisement anormalement rapides des muscles volontaires, la myasthénie est considérée comme une maladie auto-immune, prenant pour cible les sites récepteurs de l'acétylcholine à la jonction neuromusculaire.
 
Après une revue de la littérature sur la myasthénie généralisée, Françoise Bouhour (Lyon, Bron) propose lorsque le patient arrive en consultation, et en fonction de la gravité symptomatique, un traitement symptomatique simple avec un traitement d’attaque à base de corticoïdes avec ou sans immunoglobulines en perfusion IV et échange plasmatique (3 ou 4). En attendant les résultats des anticorps (ce qui peut prendre 3 ou 4 semaines), on se pose la question de la thymectomie, qui sera réalisée préférentiellement par voie thoracoscopique. Cette thymectomie s’impose évidemment lorsque l’imagerie thoracique est très évocatrice de l’existence d’un thymome. Lorsqu’il s’agit d’une simple hyperplasie thymique, on ne propose la thymectomie qu’en cas de positivité des anti-Rach. Elle est évitée en cas de positivité des anticorps anti-Musk et chez les sujets avec anti-Rach positifs mais âgés de plus de 65 ans ainsi qu’en cas de séronégativité.

Après la thymectomie, trois situations peuvent se présenter. Lorsque la thymectomie a permis une amélioration clinique, on propose un sevrage très progressif des corticoïdes tout en continuant le traitement symptomatique. Lorsque le contrôle clinique est insuffisant, on poursuit la corticothérapie à la dose de 1 à 1,5 mg/kg/jour durant 15 jours à 3 semaines en gardant en tête que la symptomatologie clinique peut mettre un certain temps avant de s’amender (parfois jusque 6-8 semaines) et en sevrant ensuite très progressivement en immunoglobulines IV et en corticoïdes. Il ne faut pas oublier d’y associer soit de l’azathioprine à la dose de 100 mg/jour, soit du mycophénolate mofétil à raison de 2 g/jour en fonction du tableau clinique. En cas de myasthénie anti-Musk sévère ou en l’absence de résultat de la thymectomie, on utilise l’ensemble de l’arsenal thérapeutique, à savoir les immunoglobulines IV ou les échanges plasmatiques, et les corticoïdes en y ajoutant le rituximab, une molécule qu’on ajoute également au traitement en cas de myasthénie anti-Rach ne répondant pas correctement (après 4-6 mois) au traitement médical après thymectomie.

Si ces mesures entraînent une amélioration clinique progressive, on arrête très progressivement (en plusieurs semaines ou mois) le traitement corticoïdes et les immunoglobulines tout en maintenant l’immunosuppression initiale. Lorsque les résultats ne sont pas satisfaisants, il ne faut pas hésiter à changer d’immunosuppresseur et proposer soit de l’eculizumab (en cas de myasthénie anti-Rach, avec une bonne action de cet anticorps qui inhibe le complément sur la qualité de vie et les symptômes cliniques, sans oublier d’effectuer une prophylaxie méningococcémique), soit du bortezomib (un inhibiteur du protéasome en cas de myasthénie anti-Musk). D’autres molécules arrivent sur le marché, notamment le zilucoplan pour les myasthénies anti-Rach, ou encore le rozanolixizumab, un anticorps monoclonal ou l’efgartigimod en cas de myasthénie réfractaire.
 

Dr Chloé Vaneeren

Référence
Bouhour F : Nouveautés thérapeutiques dans les syndromes myasthéniques. Journées de neurologie de langue française (JNLF) : 16-19 avril 2019.

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Vos réactions (1)

  • Oubli ?

    Le 24 mai 2019

    C'est curieux : pas un mot sur les médicaments anti cholineestérasiques (Mestinon, Mytélase...)

    Dr E. Herbinet

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