Personnaliser les informations sur les suites des traitements du cancer de la prostate

Les études comparatives entre les traitements chirurgical ou physiothérapique du cancer localisé de la prostate (KP) doivent tenir compte du profil de risque des malades (39 % de risque faible, 43 % de risque intermédiaire et 18 % de risque élevé).

En ce qui concerne les séquelles sexuelles, les patients à risque élevé semblent plus menacés que les autres, après prostatectomie radicale (PR) et encore plus après radiothérapie (RT) externe. Cette différence de résultats en fonction de la classification par risque ne se retrouve pas quand on examine les autres séquelles du traitement (incontinence urinaire, rectite, cystite). On en a conclu que les patients à haut risque devaient être prévenus de l’incidence possible des traitements sur leur fonction sexuelle.

La détérioration de celle-ci pourrait cependant s’expliquer par la prescription concomitante à la RT, dans bien des cas, d’anti-androgènes (AA) chez les malades à haut risque, ces derniers se plaignant davantage que leurs congénères à bas risque de symptômes liés à la déperdition en testostérone. Si cette hypothèse se confirme, seuls les patients à haut risque traités par RT + AA devraient être prévenus de l’impact du traitement sur leur qualité de vie (qdv) sexuelle.

Laisser tomber les statistiques

Ce qui devrait en tout cas faire consensus, c’est la nécessité, en fonction de multiples facteurs (âge, état général, maladies associées, et facteurs de risque du KP), de personnaliser l’information donnée au malade au lieu de lui donner des statistiques et des moyennes qui ne lui sont pas adaptées.

La construction de nomogrammes personnalisés à partir d’ensembles d’instruction (algorithmes) définis, est envisageable à court terme, au même titre que la prise en compte du ressenti des malades après traitement ; ce ressenti, analysé rétrospectivement après collection de données électroniques, devrait permettre dans un futur proche, d’émettre des prédictions de séquelles très personnalisées pour les nouveaux malades et de peser le pour et le contre des différents traitements proposés.

Ces outils permettront d’améliorer le bien-être des malades à la fois à court terme (meilleure qualité des soins) et à long terme (meilleure qualité de vie).

Dr Jean-Fred Warlin

Référence
Van Stam M-A and van der Poel H : The new standard: personalised information about the risks and benefits of treatment strategies for localised prostate cancer. Eur Urol., 2018;74: 34-36.

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  • A propos des suites des traitements appliqués ...

    Le 12 octobre 2018

    A propos des suites des traitements appliqués après la découverte d’un petit cancer prostatique

    (Van Stam M-A and van der Poel H : The new standard: personalised information about the risks and benefits of treatment strategies for localised prostate cancer. Eur Urol., 2018;74: 34-36)

    On attendait tous, les anciens urologues au moins, des comparaisons entre les traitements de destruction (chirurgical, radiothérapie, autres moyens) et les surveillances simples par le PSA du cancer localisé.

    Nous sommes déçus de ne pas pouvoir lire cette comparaison, pourtant si importante. En effet les petits cancers prostatiques sont traités depuis 1987, date de l’apparition du PSA, mais pas avant alors que la veille radicale était peu pratiquée. Ce PSA est, de loin, le premier à les déceler du vivant des patients.

    Ce sont des cancers qui, auparavant nous échappaient le plus souvent, il suffit de relire les classifications A, B, C, D de nos anciens pour y trouver les stades C et D bien plus nombreux que les stades A et B.

    Ces petits cancers étaient connus, en réalité, par les quelques anatomo-pathologistes s’ils pratiquaient des autopsies systématiques (1878 pour certains comme VON RECKLINGHAUSEN à Strasbourg).

    Et la confrontation des dossiers hospitaliers de ces autopsiés avec les constatations cliniques réalisées dans les instituts d’anatomie pathologique avait permis de les qualifier de cancers quiescents, c’est-à-dire au repos, c’est-à-dire non métastasiants.

    Ils étaient connus, une seconde fois, cette fois par la plupart des anatomo-pathologistes à partir de 1900 s’ils pratiquaient l’examen systématique des pièces d’adénomectomies sous capsulaires selon FREYER. De 1900 à 1940, ce constat ne conduisait à aucune décision thérapeutique : classement A2 sans suite.

    A partir des découvertes de 1941, par contre, il était possible de proposer à ces opérés en stade A2, soit la castration chirurgicale (refusée par des patients soulagés d’une rétention d’urine totale et très généralement satisfaits), soit les œstrogènes (refusée par des opérés ayant gardé, presque tous, leur virilité, hormis la perte de l’éjaculation). « Docteur si le cancer est dehors il n’est plus dedans (sic). »

    Quand le PSA a été proposé à ces anciens opérés, malgré l’ancienneté de leurs interventions pour adénomes, chacun de nous a eu la surprise de constater que 90 % de ces opérés atteints d’un A2 gardaient des PSA de l’ordre de 0,5 à 5 ng/ml, ces derniers se recrutant parmi les opérés dont les exérèses étaient incomplètes. C’est la caractéristique des résections endoscopiques à la mode à compter de 1945.

    90 % d’entr’eux avaient donc eu entre 1900 et 1990 des adénomes portant en eux, dans 20 à 60 %, des cas, des tumeurs locales ne donnant lieu qu’à des cancers sans capacité de métastaser.

    S PAGET a proposé, dans la théorie SEED AND SOIL de distinguer les semences métastasiantes et les organes capables d’héberger les cellules tumorales en voyage. Cette distinction fort ancienne donnait à penser que ce cancer prostatique 9 fois sur 10 était quiescent et qu’il était raisonnable de ne pas y toucher.

    C’est tout le contraire qui s’est produit. Plus le risque de métastase était faible et plus il leur était proposé une modalité de destruction, leur grand nombre indiquant leur faiblesse. Comme dit ce texte, il fallait tenir : « compte du profil de risque des malades (39 % de risque faible, 43 % de risque intermédiaire et 18 % de risque élevé).

    Ne pas opérer les gros risques est assez surprenant de la part de chirurgiens.

    Ce texte montre, au moins, que quelques soient les modalités de destruction locale choisies je cite : « en ce qui concerne les séquelles sexuelles, les patients à risque élevé semblent plus menacés que les autres, après prostatectomie radicale (PR) et encore plus après radiothérapie (RT) externe.

    Cette différence de résultats en fonction de la classification par risque et par choix ne se retrouve pas quand on examine les autres séquelles du traitement (incontinence urinaire, rectite, cystite).

    On en a conclu que les patients à haut risque devaient être prévenus de l’incidence possible des traitements sur leur fonction sexuelle. En fait il fallait tenir compte uniquement de la prescription des antiandrogènes qui ne modifient que la sexualité, le premier vent étant le bien triste ANDROCUR.

    Le sous-titre « Laisser tomber les statistiques » devrait faire consensus sur la nécessité, en fonction de multiples facteurs de personnaliser l’information donnée au malade au lieu de lui donner des statistiques et des moyennes et surtout de ne plus lui cacher ce que l’histoire de l’urologie nous enseigne.

    Dr Jean Doremieux, urologue en semi-retraite.

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