Pour une prescription rationnelle des benzodiazépines

En Septembre 2020, l’US Food and Drug Administration (FDA) a publié une mise à jour anticipée, avec mise en garde encadrée afin d’« attirer l’attention sur les risques sérieux d’abus, d’addiction, de dépendance physique et de réactions de sevrage » liés à l’ utilisation des benzodiazépines (alprazolam, lorazépam, clonazépam, diazépam…). La FDA a notamment alerté sur le risque d’une co-administration avec les opiacés. Elle a, de plus, modifié les informations relatives à leur prescription en signalant l’intérêt de délivrer la dose efficace la plus faible possible, durant le temps le plus bref et avec une décroissance lente. Cette mise en garde est justifiée mais doit être replacée dans un contexte approprié, centré autour du patient. Dans une mise au point récente parue dans le JAMA, ME Hirschtritt s’est efforcé de préciser le rapport bénéfices/risques des benzodiazépines, de discuter les conséquences éventuelles de l’avis de la FDA et de proposer une approche visant à une utilisation plus rationnelle de cette classe thérapeutique.

Une large proportion d’utilisations « inappropriées »

Sur la base d’une enquête représentative au niveau national, ayant porté, entre 2015 et 2016, sur 86 186 adultes, soit 30,6 millions de consommations annuelles, Il a été estimé à 17 % la proportion d’usages inappropriés (sans prescription médicale, avec des posologies ou des durées inadaptées…). En 2019, de même, on constatait qu’environ 50 % des patients prenait le traitement depuis 2 mois, voire plus. Une « consommation » inadaptée était plus souvent le fait de personnes jeunes entre 18 et 25 ans que de sujets dont l’âge était de 65 ans ou davantage.

Le risque de décès par surdosage est considérablement amplifié quand il y a combinaison avec une autre molécule sédative, notamment avec les opiacés. Or, entre 1993 et 2014, le pourcentage de prises combinées est passé de 9,8 à 62,5 pour 100 000 consultations, avec près de 2 millions d’adultes US sous co-prescription. Cette hausse considérable explique, au moins en partie, l’augmentation notable et récente des morts liées à la prise de benzodiazépines.

Une utilisation prolongée peut aussi conduire à une dépendance, une consommation de plus en plus inadaptée, une augmentation des posologies et à des réactions de sevrage. Les femmes, les personnes âgées, celles avec troubles de santé mentale ou prenant des anti dépresseurs sont particulièrement concernées. Le risque de mauvaise utilisation chez les adolescents est aussi à prendre en considération. Selon une étude menée en 2018 auprès de 29 600 enfants scolarisés, près de 3,9 % des jeunes entre 15 et 18 ans avaient signalé une prise non médicalisée de diazépines. Or, il s’agit d’une population très vulnérable, nécessitant une attention particulière d’autant que le risque est alors grand de voir perdurer ces mauvaises pratiques à l’âge adulte.

Les rapports entre consommation de diazépines et risque de survenue ultérieurement d’une démence sont plus imprécis. Un travail, ayant porté sur 235 465 adultes souffrant de troubles affectifs n’a retrouvé aucune association, avec même un élément très particulier car, dans ce travail, le risque de démence a semblé plus élevé avec de faibles posologies de benzodiazépines, vs des plus conséquentes…

Mais une réelle efficacité dans la prise en charge de l’anxiété

A l’inverse, il est patent que cette classe thérapeutique a démontré son efficacité dans la prise en charge de formes variées d’anxiété. Une méta-analyse de 58 essais cliniques a confirmé que les benzodiazépines sont plus efficaces qu’un placebo chez les sujets présentant des scores d’anxiété élevés, pour des temps de traitement réduits. A noter qu’il n’existe, dans la littérature médicale, aucune méta analyse comparant, dans le traitement des troubles anxieux, benzodiazépines et inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine.

Ainsi, suite à l’avertissement de la FDA, les prescripteurs doivent, à l’évidence, réduire leurs prescriptions de benzodiazépines mais de manière concertée, en tenant compte des besoins spécifiques de leurs patients, des facteurs de risque propres à chacun et du retentissement clinique de leur anxiété ou de leur insomnie. En cas de traitement en cours, ils doivent veiller à ne pas réduire trop rapidement la posologie. Il est certain que nombre de patients anxieux peuvent bénéficier d’un traitement par anti-dépresseurs ou de diverses formes de psychothérapie, notamment comportementales. Il reste, toutefois, une proportion non négligeable de patients avec anxiété résiduelle mal contrôlée, susceptibles de basculer vers la consommation de cannabis ou d’autres drogues illicites, avec un risque d’addiction et d’effets délétères surpassant alors ceux des benzodiazépines.

Les praticiens ont à faire face à un double défi : bien intégrer le risque de prescription d’une benzodiazépine mais, parallèlement, en user de façon sélective, appropriée et prudente. En cas de délivrance de ce type de médicaments, il est fondamental de prendre en compte divers paramètres, dont un âge avancé, la présence de troubles cognitifs, le risque de chutes et la prise concomitante d’opiacés. Dans tous les cas, le clinicien se doit d’évaluer la possibilité d’un traitement alternatif, pharmacologique ou autre et avoir une discussion sérieuse avec son malade sur le rapport bénéfices/ risques de la prescription à venir. Comme tout médicament, les benzodiazépines sont source, à la fois, de bénéfices et d’effets secondaires. Il appartient au médecin de choisir l’option thérapeutique la plus efficace et la moins risquée pour son patient, puis de l’adapter en fonction des circonstances. Face aux nouvelles recommandations et avertissements, il doit, comme toujours, agir de façon judicieuse sans être excessif dans ses décisions en matière de traitement.

Dr Pierre Margent

Référence
Hirschtritt ME : Balancing the Risk and Benefits of Benzodiazepines. JAMA, 2021; 325(4): 347-348. doi: 10.1001/jama.2020.22106.

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Vos réactions (2)

  • Pourquoi initier un tel traitement ?

    Le 24 février 2021

    Comme tout médicament à effet symptomatique, une benzodiazépine soulage l'anxiété (le patient est content), laquelle réapparait instantanément lors du sevrage... et le patient réclame la poursuite du traitement.
    Le médecin doit alors déployer une énergie considérable s'il ne dispose pas d'autres thérapeutiques efficaces pour parvenir à arrêter ce traitement si confortable.
    Qu'il est alors facile de céder à la tentation de renouveler le traitement pendant des mois ou des années, avec tous les effets secondaires connus, les accidents de la route n'en représentant qu'une partie.
    Alors, pourquoi initier un tel traitement?

    Dr Jean-Jacques Perret

  • Une responsabilité majeure

    Le 02 mars 2021

    En effet, prescrire une benzodiazépine est un acte extrêmement risqué, pour différentes raisons d'ordre sécuritaire (l'addiction rapide qui s'ensuit, les troubles cognitifs induits à moyen terme, le mésusage, les trafics et l'accidentalité possibles...) et d'ordre thérapeutique (masquage de troubles graves, erreurs de diagnostic par excès comme par défaut).
    Le plus grave est quand la prescription sert d'échappatoire pour se débarrasser de problèmes psychologiques dont une véritable prise en charge serait trop exigeante.

    La meilleure prescription de benzodiazépine est assurément celle qu'on ne fait pas, mais il faudrait pour cela que les soins psychothérapeutiques spécialisés soient très largement accessibles et entièrement remboursés.

    Dr Pierre Rimbaud

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