Prescrire d’accord, mais déprescrire…

Elle est parfois inévitable, mais la polymédication des personnes âgées expose à un risque élevé d’effets indésirables graves. Les médecins doivent toujours composer avec les bénéfices et les risques des associations de plusieurs molécules, et tenir compte, non seulement des interactions entre médicaments, mais aussi des contre-indications de chacun.

Des aides électroniques à la décision ont été élaborées pour aider les praticiens. Une équipe internationale a mis au point un outil, appelé PRIMA-eDS, destiné à repérer les prescriptions inappropriées et à aider les praticiens dans leur démarche de déprescription. Un essai randomisé multicentrique a été réalisé pour évaluer l’intérêt de cet outil.

Une petite diminution du nombre de médicaments grâce à l’électronique

Au total 359 médecins généralistes et 3 904 patients âgés d’au moins 75 ans ont été inclus. Les patients, recrutés par les médecins, avaient des prescriptions comprenant habituellement au moins 8 médicaments. Les uns (181 médecins et 1 953 patients) bénéficiaient de l’outil d’aide à la déprescription, les autres (178 praticiens et 1 951 patients) suivaient leurs habitudes (groupe témoin). L’étude a été menée pendant 2 ans.

A l’issue de ce suivi, il est impossible d’affirmer que l’utilisation de l’outil réduit le recours à l’hospitalisation en urgence ou la mortalité (Odds Ratio OR 0,88 ; intervalle de confiance à 95 % IC 0,73 à 1,07). Toutefois, à la fin des 2 ans, le nombre de médicaments prescrits diminue dans le groupe utilisant l’outil d’aide à la décision (changement moyen - 0,42 vs 0,06).

Pour les auteurs, il se peut que la période de 2 ans ait été trop brève pour qu’un effet positif significatif ait pu être observé sur les taux d’hospitalisation en urgence ou la mortalité. En envisageant les résultats d’un autre point de vue, l’on peut aussi constater que la déprescription ne s’accompagne pas non plus d’une augmentation des hospitalisations, ce qui semble être en soi un résultat positif.

Dr Roseline Péluchon

Références
Rieckert A et coll. : Use of an electronic decision support tool to reduce polypharmacy in elderly people with chronic diseases: cluster randomised controlled trial. BMJ 2020;369:m1822

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Vos réactions (2)

  • Déneuroleptisation

    Le 08 juillet 2020

    Déprescrire, il n'y a pas que pour les vieux (dont je fais partie), la déprescription des psychotropes, pour tout les patients au long cours, et spécifiquement pour les patients autistes.

    Combien de prescription d'antipsychotiques (on ne doit plus dire neuroleptiques, ca fait ringard), justifiées par une agitation et/ou un processus anxieux massif lors d'un passage difficile avec sa désorganisation brutale, mais souvent passagère, se trouvent pérennisées alors même que l'épisode a cessé. On se trouve avec des prescriptions que plus personne n'ose interrompre, et qui ont des effets secondaires majeurs (métaboliques et psychiques), gênants.

    A ce propos, j'en profite pour signaler le manque criant de psychiatres pouvant prendre en charge les adultes autistes. C'est du reste une des raisons qui ont participé de l'inadéquation du dispositif psychiatrique pour l'autisme. Les prendre en charge commençant par les recevoir, les écouter avec empathie et non crainte.

    Dr Gilles Bouquerel

  • Thérapeutique : le moyen âge

    Le 09 juillet 2020

    Il est inadmissible que le paiement des prestations de santé en général, et des traitements médicamenteux en particulier, soit encore à notre époque facturé au volume vendu.
    Il est clair que la qualité des soins n'est pas proportionnelle à leur quantité. Au contraire, loin de traduire un progrès médical, l'inflation des volumes de médicaments ne manifeste que le mercantilisme de ceux qui les commercialisent.

    Le système en vigueur, qu'on peut qualifier de moyenâgeux, rémunère la pharmacie au prorata des unités vendues, incitant ainsi les laboratoires à promouvoir par tous moyens la consommation de leurs produits, et les pharmaciens à tirer profit de leur délivrance larga manu.

    Il est plus que temps de réformer cette situation délétère en rémunérant la thérapeutique au service rendu plutôt qu'au volume vendu. Un traitement devrait être (chèrement) rétribué s'il est bénéfique, et ne doit pas l'être s'il échoue ou, pire s'il est néfaste - voire quand il n'est même pas consommé.

    Ainsi, tous les médicaments devraient faire l'objet d'une évaluation précise et continue, par l'administration en vie réelle, de leur ratio de prescriptions avec et sans bénéfice clinique documenté. Seuls les cas favorables devraient faire l'objet d'une rétribution - élevée, et proportionnelle au bénéfice ; les autres devraient rester à la charge du vendeur.
    Les organismes payeurs pourraient simplement régler au producteur une facture globale pour le gain sanitaire prévu, ajustée au vu des résultats réels, éliminant par une distribution gratuite tous les coûts de gestion inutiles et exorbitants de la distribution du médicament. Il en résulterait que les laboratoires, loin de vouloir produire en quantité, auraient tout intérêt à limiter l'usage de leurs médicaments aux cas les plus légitimes, seuls rentables pour eux.

    Quant aux pharmaciens, leur métier de contrôle et de sécurisation de la dispensation médicamenteuse doit être mieux reconnu et valorisé en tant que tel. Il ne devraient plus être intéressés à remplir les cabas de leur clientèle avec des quantités de produits inutiles ou dangereux, mais au contraire être rémunérés pour limiter la consommation médicamenteuse à ce qui est utile et sans risque inconsidéré. Et donc, souvent, à participer à la déprescription en collaboration étroite avec les médecins traitants.

    Passer d'une politique de rémunération au volume vendu à une politique de service rendu soulève certes quelques problèmes complexes. Un telle "réforme systémique" (bien que cette notion ait bien mauvaise presse ces temps-ci) ne peut être mise en oeuvre que par étapes, mais sa difficulté ne doit pas empêcher l'indispensable sortie du moyen-âge thérapeutique où nous sommes.

    Dr Pierre Rimbaud

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