Recommandations pour la prise en charge de l’hypogonadisme masculin

En pratique courante, il est fréquent de rencontrer des hommes dont la symptomatologie clinique peut faire évoquer un hypogonadisme. Les signes en sont nombreux et souvent non spécifiques : troubles de la libido, de l’érection et de la fertilité, réduction de la masse musculaire maigre et de la densité osseuse, anémie, baisse de l’humeur et de la vitalité. Or, généralement, chez les hommes jeunes souffrant d’hypogonadisme, la correction du déficit en testostérone améliore la symptomatologie. Par contre, chez ceux d’âge moyen ou en déclin fonctionnel, le traitement hormonal est souvent moins efficace, même dans les cas où la testostéronémie de base est trouvée abaissée. Malgré ces réserves, les prescriptions de testostérone n’ont eu de cesse d’augmenter ces dernières années, souvent en dehors des recommandations et guides de bonne pratique. A titre d’exemple, seuls 40,2 % des 410 019 hommes US chez qui avait été prescrit un traitement hormonal ont bénéficié d’un dosage de la testostéronémie dans les 180 jours précédant le début du traitement et 9,8 % n’ont, par ailleurs, jamais eu de test de confirmation. Or, un tel traitement n’est pas dénué de risque d’infarctus du myocarde ou d’accident vasculaire cérébral ischémique (AVC), posant nettement la question de l’opportunité de ce type de traitement chez les sujets d’âge moyen ou avancé.

L’Endocrine Society, en collaboration avec la Société Européenne d’Endocrinologie, a récemment publié, en Mars 2018, des recommandations actualisant les précédentes rédigées en 2010. Elles ont été élaborées par 10 experts médicaux avec l’aide d’un méthodologiste et ont eu pour but de mieux définir, à l’intention des cliniciens et de leurs patients, les éléments pertinents du diagnostic et de la thérapeutique des hypogonadismes vrais. Elles ont été basées sur 2 revues systématiques et un essai clinique randomisé récent, concernant des hommes adultes présentant une déficience hormonale vraie, attestée par un dosage matinal à jeun de la testostérone totale sérique, puis par un dosage de confirmation. La première revue a analysé les effets de la testostérone sur les fonctions sexuelle et physique, la fatigue, l’humeur, la cognition, l’anémie et la densité osseuse en présence d’un hypogonadisme confirmé. Elle a inclus 1 779 hommes dont le taux de testostérone totale était inférieur à 330 ng/mL, puis traités par testostérone de base ou par esters de testostérone.

La seconde s’est intéressée au rapport entre traitement hormonal et risque de majoration d’une symptomatologie urinaire basse ou de polyglobulie, chez 1 581 participants traités par testostérone trans dermique. Quant à l’essai contrôlé, il a eu pour but de préciser le rapport bénéfices/ risques de tels traitements chez des sujets de plus de 65 ans, avec testostéronémie abaissée, confirmée par 2 dosages, à moins de 275 ng/mL et n’a retrouvé qu’un bénéfice modeste en termes de fonction sexuelle et d’humeur, d’amélioration du périmètre de marche sans effet patent sur la vitalité. Il est à rappeler que la testostérone augmente, par ailleurs, la densité osseuse et chez des hommes présentant une anémie inexpliquée, peut également élever le taux d’hémoglobine. A contrario, elle accroît le volume des plaques coronariennes et, dans une étude, a été associée à une majoration du risque de thrombo embolie d’origine veineuse. Il faut aussi noter que les avis de l’Endocrine Society n’ont pas porté sur les conditions morbides associées à une hypotestostéronémie telles qu’obésité et inactivité.

Des recommandations en 6 points 

   1/ Le diagnostic d’hypogonadisme doit être porté, certes chez des hommes présentant des signes et symptômes évocateurs, mais avec, à 2 dosages biologiques au moins, une hypotestostéronémie totale franche. La testostéronémie libre est utile en cas de taux anormalement bas des protéines vectrices des hormones sexuelles (SHBG), comme cela peut être observé en cas d’obésité, de diabète, de syndrome néphrotique, d’hypothyroïdie, d’acromégalie, de traitement par corticoïdes ou progestatifs ou, à l’inverse, chez des sujets âgés, VIH +, atteints de cirrhose ou d’hépatite, d’hyperthyroïdie, sous traitement anti épileptique ou œstrogénique qui présentent fréquemment une élévation du taux de leur SHBG.

   2/ Le diagnostic d’hypogonadisme étant porté, il est alors nécessaire de doser l’hormone lutéinisante (LH) et celle stimulant les follicules (FSH), afin de différencier un hypogonadisme primaire (testostérone basse, FSH et LH élevées) d’une forme secondaire (testostérone basse, LH et FSH normales ou abaissées). Il s’agit là d’une recommandation forte, avec niveau de preuve modéré.

   3/ Un traitement par testostérone est recommandé chez des hommes pour qui un diagnostic d’hypogonadisme a été formellement porté afin de maintenir les caractères sexuels secondaires et de corriger les symptômes liés au déficit en hormone mâle (recommandation forte, niveau de preuve modéré).

   4/ A l’inverse, un traitement à base de testostérone n’est pas indiqué chez des hommes ayant l’intention d’avoir un enfant dans un avenir proche, est formellement contre indiqué chez ceux avec cancer de la prostate ou du sein, chez ceux dont le taux de PSA est supérieur à 4,0 ng/mL, voire à 3,0 en cas de risque élevé de cancer prostatique. Il est également non recommandé en cas d’élévation de l’hématocrite au-delà de 48 % (voire 50 % pour les individus vivant en altitude), d’apnées du sommeil non traitées, de symptomatologie sévère du tractus urinaire inférieur, de défaillance cardiaque non contrôlée, d’antécédents, dans les 6 semaines précédentes, d’infarctus cérébral ou d’AVC, enfin de thrombophilie (recommandation forte, qualité modeste).

   5/ Chez les hommes de plus de 65 ans, remplissant les critères d’hypogonadisme, le traitement hormonal ne peut être proposé qu’après analyse individuelle soigneuse du rapport bénéfices/ risques (recommandation conditionnelle, niveau de preuve faible).

   6/ En dernier lieu, les patients doivent être surveillés en cours de traitement, par le dosage du taux de testostérone sérique, de l’hématocrite et du PSA, de façon itérative les 12 premiers mois, puis annuellement par la suite.

Ces nouvelles recommandations sont largement en accord et viennent actualiser les précédentes datant de 2010. Elles n’indiquent pas, toutefois, à partir de quel niveau de baisse hormonale, le traitement peut être bénéfique. Sur cette question, l’International Society for Sexual Medecine retient que les hommes avec un taux dépassant 340 ng/mL ne doivent pas être traités et que ceux dont le taux est inférieur à 231 ng/mL auront un bénéfice plus certain. Dans tous les cas, une surveillance régulière de la réponse thérapeutique et la détection précoce des effets secondaires, complétées par un arrêt du traitement en cas d’absence de bénéfice clairement établi, est indispensable, afin de limiter l’iatrogénie et les coûts induits.

Dr Pierre Margent

Référence
Sargis R M et coll. : Evaluation and Treatment of Male Hypogonadism. JAMA, 2018 ; 319 : 1375-1376. doi: 10.1001/jama.2018.3182.

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Vos réactions (2)

  • Relier la biologie à l'anamnèse et à l'examen clinique

    Le 12 avril 2018

    La notion d'un taux précis (340 ng/dl) n'a pas vraiment de sens car certains hommes qui "fonctionnaient" normalement à 900, se retrouvent très mal s'ils tombent à 400 ng/dl.
    Donc certes la biologie est importante mais doit être reliée à l'anamnèse et à l'examen clinique.

    Dr Alain Pirotte

  • L'hypogonadisme et le cancer de la prostate

    Le 16 avril 2018

    Les hypogonadismes sont de deux sortes aux âges opposés de la vie, ceux des hommes jeunes, ceux des hommes qui prennent de l’âge, ces constats souvent appelés andropause.

    Jusque-là, le traitement de l'hypogonadisme de façon générale (publiée pour les MG dans toutes les éditions du VADE MECUM CLINIQUE de Fattorusso Ritter 1955-2004), était le suivant :

    1-Chez les hommes, dotés de testicules petits et mous ayant un taux de testostérone bas et un taux de LH élevé, ce traitement reposait uniquement sur la prescription de la testostérone uniquement intramusculaire (mise sur le marché en 1941), sans aucune sorte de contre-indication.

    2-Chez les hommes dotés de testicules de taille normale mais avec un triplé hormonal fait de testostérone sérique basse ainsi que des taux de LH et FSH bas au lieu d’être élevé, le traitement peut être, en première ligne, l’HCG et, en cas d’échec, 250 mg de testostérone par 20 jours

    3-Chez les hommes chez qui c’est le facteur hypothalamique qui est effondré lors du test Stimu-LH, on peut rétablir la stimulation par LRF. Cas exceptionnel. Vu un cas spectaculaire !

    Ce qui frappe dans cet article c’est que : « A titre d’exemple, seuls 40,2 % des 410.019 hommes US chez qui avait été prescrit un traitement hormonal ont bénéficié d’un dosage de la testostéronémie dans les 180 jours précédant le début du traitement et 9,8 % n’ont, par ailleurs, jamais eu de test de confirmation. »

    Autre question. Un mot a disparu dans cet article, c’est la notion de dysfonction érectile. Voilà pourtant la principale cause des examens de testostérone et de la prescription de cette hormone exogène.

    Un patient impuissant espère toujours une amélioration de sa situation par des injections d’hormone, et parfois demande une testostéronémie sérique.

    Or, me semble-t-il, on ne peut donner le moindre espoir de réhabilitation de la puissance virile pour des testostérones sériques se situant en dessous de 3 ng/ml avec une exception : les taux situés entre 0,5 ng/ml et 1 ng/ml.

    Voyons certaines des recommandations en 6 points. Ces nouvelles recommandations sont largement en accord et viennent actualiser les précédentes datant de 2010. Oui mais en partie et sans explications !

    1/ Le diagnostic d’hypogonadisme doit être porté, certes, chez des hommes présentant des signes et symptômes évocateurs, mais avec deux dosages biologiques montrant une hypotestostéronémie totale franche.

    La testostéronémie libre est amoindrie par des taux élevés ou bas de SHBG : obésité, diabète, syndrome néphrotique, hypothyroïdie, acromégalie, corticoïdes, progestatifs, cirrhose hépatique, hyperthyroïdie, traitement anti épileptique. Par contre, ce taux est multiplié par un facteur 3 à 5 sous œstrogènes.

    4/ Il est exact qu’un traitement à base de testostérone n’est pas indiqué chez des hommes ayant l’intention d’avoir un enfant puisque le rétrocontrôle consécutif à une administration de testostérone diminue également le taux de FSH, générateur des spermatozoïdes.

    Depuis bien longtemps la testosterone est contre indiquée dans le cancer de la prostate, chez ceux qui ont un taux de PSA supérieur à 4,0 ng/ml. C’est un dogme. Mais il est peut-être remis en question.

    Il est également non recommandé en cas d’apnées du sommeil. Pourquoi ? C’est que les pics de LRF survenant dans le sommeil normal sont très faibles en cas de sommeils perturbés.

    Quant à la question du PSA sous traitement par la testosterone, la question est en cours de virage.

    Traitement androgénique bipolaire chez les hommes atteints d'un cancer de la prostate métastatique résistant à la castration après progression sur l'enzalutamide: une étude ouverte multicentrique de phase 2.
    Teply et collaborateurs.

    Ainsi 20 urologues américains ont osé transgresser le dogme et ont osé donner à la fois une castration qui prive l’organisme d’une hormone pourtant vitale et, en même temps, de la testostérone exogène qui restitue parfois une situation compromise.

    Quel dogme ? Le dogme instauré en 1941, à savoir que la testostérone est coupable de tout ce qui arrive. Alors qu’il se pourrait que ce soit son taux insuffisant qui soit à l’origine de l’apparition du cancer lors de l’andropause, pas avant.

    On constate l’apparition des cancers prostatiques justement quand la testostérone est basse.

    Autre contraire : l’absence de cancer prostatique quand la testostérone est très élevée avec une gynécomastie paradoxale.

    Et puis devant la constitution d’un échappement hormonal irrémédiable à la suite des deux sortes de castration par chirurgie ou par les analogues oser donner de la testostérone avec succès.

    Cela existe. Ces 20 urologues américains ont pratiqué une castration chimique (efficace au départ), conduisant à un CRPC au bout de trois ans. CRPC = cancer de la prostate devenu résistant à la castration. Et, en même temps, ils ont mis en place une administration de testostérone exogène qui a eu un effet bénéfique dans 30 % des cas à la dose de 400 mg par mois. Comment est-ce possible ?

    Paradoxe ou transgression ?

    Dr Jean Doremieux

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