Retour sur la Covid-19 de l’enfant et de la femme enceinte

La littérature médicale est moins diserte sur la COVID-19 de l’enfant et de la femme enceinte que sur la COVID-19 de l’adulte. Cela s’explique par le fait que depuis le début de l’épidémie l’infection paraît moins fréquente et moins sévère chez l’enfant et que le risque de transmission materno-fœtale du virus semble quasi nul. Une revue générale fait la synthèse des articles sur la COVID-19 de l’enfant et de la femme enceinte publiés au 27 mars 2020, qui proviennent tous de Chine.

Les données épidémiologiques et cliniques sur la COVID-19 pédiatrique sont tirées de 11 séries de cas confirmés, incluant 333 enfants. (L’infection est, en règle, confirmée par la détection du virus par RT-PCR dans le naso-pharynx/la gorge et/ou les selles/l’anus).

Bon pronostic général confirmé pour les enfants (333 cas)

Les patients, en majorité des garçons (55 %), sont âgés de 1 jour à 16 ans. La source de contamination est identifiée dans 83 % des cas, le plus souvent dans la famille. L’incubation a une durée de 2 à 25 jours (moyenne : 7 j). L’excrétion virale peut persister 22 j dans les voies aériennes supérieures, plus de 30 j dans les selles. Le virus a été trouvé dans le naso-pharynx avant l’apparition des symptômes. Les co-infections sont fréquentes dans les deux études où les patients ont été testés avec des panels de germes respiratoires (mycoplasmes : 20 % et 26 % ; influenza A et B : 15 % et 35 %...). En revanche, les comorbidités sont rares.

Selon la conception des études, de 0 % à 30 % des enfants présentent une forme asymptomatique de la maladie. Leur radio pulmonaire est parfois anormale. Le rôle des enfants asymptomatiques comme réservoirs de virus et agents de transmission de la maladie n’est pas clair.

Les formes symptomatiques se manifestent par de la toux (48 %), une fièvre (42 %), durant 3 à 6 j, une pharyngite (30 %) … Elles s’accompagnent d’anomalies biologiques et radiologiques non spécifiques : modifications du nombre de leucocytes et de la formule blanche, syndrome inflammatoire, élévation des ALAT, de la LDH, de la CK et des D-dimères ; infiltrats, images en verre dépoli, et opacités denses entourées d’un halo, dans les poumons. Six pour cent des patients ont eu besoin d’oxygène ; 3 % ont été admis dans une unité de soins intensifs [USI] (n = 9, dont 2 avec une affection préexistante). Un seul décès est signalé, chez un nourrisson de 10 mois, victime d’une défaillance multiviscérale. Fin mars 2020, les formes symptomatiques de l’enfant paraissent proportionnellement moins fréquentes et moins graves que chez l’adulte et, exceptionnellement létales, malgré l’absence de traitement étiologique efficace.

La bénignité de la COVID-19 de l’enfant, telle qu’elle ressort des études chinoises, est expliquée par les particularités du système immunitaire de l’enfant, une immunité croisée avec des infections à coronavirus antérieures, des récepteurs ACE2 moins nombreux et moins affines pour le SARS-CoV-2… Depuis, il a été rapporté un plus grand nombre d’admissions en USI aux USA et des cas de pseudo-Kawasaki en Europe et aux USA. Ces différences de gravité entre la Chine et les pays occidentaux pourraient être liées aux taux de couverture par le BCG.

Soixante-cinq femmes enceintes avec une covid-19

La COVID-19 de la femme enceinte et le risque de transmission verticale du SARS-CoV-2 sont abordés dans 9 petites séries de cas, regroupant 65 femmes et 67 nouveau-nés.

Les femmes ont été contaminées au 3e trimestre de la grossesse, sauf dans 2 cas. Elles ont accouché entre 30 et 40 SA, le plus souvent par césarienne. Les indications des césariennes (56/65) ne sont pas claires, bien qu’une souffrance fœtale soit signalée dans 31 % des cas (infection maternelle ? raisons obstétricales ou fœtales ?). Les causes des naissances prématurées (24/65) ne sont pas plus claires (prématurité induite ou spontanée ?).

Dans l’ensemble, les mères ont été moins malades qu’avec le SARS-CoV, mais deux d’entre elles ont eu besoin d’une ventilation mécanique et l’une des deux, en défaillance multiviscérale, est toujours en circulation extra-corporéale. Neuf nouveau-nés avaient un petit poids de naissance (13 %) ; 12 ont présenté une détresse respiratoire ou une pneumonie (18 %).

Toutes les recherches de SARS-CoV-2 dans le liquide amniotique, le placenta, le vagin maternel, le sang du cordon et le lait maternel et dans le naso-pharynx du nouveau-né ont été infructueuses (27 couples mère-enfant explorés). Cependant, on ne peut pas totalement exclure la possibilité d’une contamination anténatale, car 3 nouveau-nés avaient des anticorps IgG et IgM contre le SARS-CoV-2 à la naissance. Une contamination périnatale est probable chez un nouveau-né apparemment sain et chez 3 nouveau-nés avec une pneumonie qui ont eu des prélèvements positifs à 2 et 4 jours de vie, malgré les précautions prises lors de l’accouchement et la séparation de la mère à la naissance.

En Chine, il est conseillé de faire naître par césarienne les enfants de mère infectée, de les séparer immédiatement de leur mère et de ne pas les allaiter, ce qui est discutable.

Dr Jean-Marc Retbi

Référence
Zimmermann P, Curtis N.: COVID-19 in children, pregnancy and neonates : a review of epidemiologic and clinical features. Pediatr Infect Dis J 2020 ; 39 : 469-477

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Vos réactions (4)

  • Complément d'analyse

    Le 04 juin 2020

    Un papier très interessant et bien écrit. On peut regrétter qu'il n'y est une analyse que des données chinoises dans la première partie. Nous avons fait une revue sur le sujet en ligne depuis la semaine dernière (réfèrence et résumé ci-dessous) et il nous semble aussi que les risque pour le nouveau-né sont très réduit pour les expositions en fin de grossesse à l'exception des cas critique où la morbidité est probablement la même que pour toute infection respiratoire aiguë de la femme enceinte.

    Evidence and possible mechanisms of rare maternal-fetal transmission of SARS-CoV-2.
    Egloff C, Vauloup-Fellous C, Picone O, Mandelbrot L, Roques P. J Clin Virol. 2020 May 18;128:104447. doi: 10.1016/j.jcv.2020.104447. Online ahead of print. PMID: 32470892

    Résumé en Français (adapté)

    Résumé : Le coronavirus SARS-CoV-2 est responsable de pneumopathies sévères (COVID-19). La population affectée inclus des femmes enceintes mais il existe peu de données sur l’effet de l’infection sur ces femmes et le risque pour l’enfant à venir. Les données existantes sur 180 nouveau-nés de femmes COVID-19+ tendent à conforter l’idée que la transmission materno-fœtale du SARS-CoV-2 est très rare. Parmi les 8 cas décris de suspicions de transmission, toujours associé à des formes sévères à l’accouchement, seuls 6 sont confirmés par la détection de virus après la naissance. Un seul cas semble clairement lié à une transmission in utero. Dans cette revue nous détaillons les modes de transmission possible du virus in utero, les données de la littérature sur la virémie plasmatique (toujours très faible sauf pour les cas sévère) et la présence potentielle de récepteur ACE-2 dans les tissus placentaires.

    Des données publiées au moment de l’acceptation de l’article montrent que le syncytiotrophoblaste, composant majeur de la barrière hémato-placentaire est possiblement la cible du virus ; et des atteintes du tissus associé à COVID sont aussi tout récemment décrites. Cependant, les rares enfants nés infectés ne présentent pas de pathologie.

    Dans les études présentées, le délai entre l’infection et l’accouchement était souvent très court et systématiquement au troisième trimestre.

    Une conclusion sur le risque réel nécessite, en plus d’étude cas-témoin prospective plus complète et l’analyse de mères exposés en début de grossesse, l’évaluation in vitro des cibles et de l’effet du SARS-CoV-2 sur le tissu placentaire.

    Dr Pierre Roques

  • Le genre du mot Covid

    Le 04 juin 2020

    La plupart des journaux écrivent "le covid". Sur quel argument repose le choix du JIM d'attribuer le genre féminin à covid ?

    Dr Paul Karsenty

  • Compléter les données chinoises "historiques" ?

    Le 04 juin 2020

    La pédiatrie a été au second plan dans la pandémie en cours : Bien peu d’enfants (<5%) concernés (ou testés) & excellent pronostic rendant la recherche clinique pédiatrique initialement non prioritaire
    Au moins 4 centres d’intérêt, évolutifs comme le reste :
    1/Place de l’enfant dans la chaine épidémiologique : Le maillon faible devient maillon fort ?

    2/La myocardite différée transitoire : Impact sur la compliance vis-à-vis des stratégies vaccinales ultérieures ?

    3/Impact du « tout COVID » en pédiatrie : Evaluation différée mais qui sera nécessaire des diagnostiques loupés

    4/Impact materno-foeto-néonatal : Sur la base des modèles antérieurs ? Non

    La revue analysée par le Dr JM Retbi a été soumise fin Mars : elle ne concerne effectivement que les observations pédiatriques CHINOISES qui ont servi à définir les formes "sévères" ou "critiques" & les autres . L'age < 1an y était alors clairement un facteur de risque, 2/3 des enfants n'étaient pas téstés*

    Les observations retenues sont celles PROUVEES , "PCR+", issues de stratégies peu testantes surévaluant les quelques formes pédiatriques sévères ou critiques , la mortalité («0,08%») & négligeant les formes a/paucisymptomatiques.

    Une analyse ultérieure est enrichie des observations iraniennes, espagnoles & surtout des gros datas italiens et US. A nouveau des observations "prouvées"**
    L'analyse des co-morbidités reste(ra) plus difficile à mener que chez l'adulte , mais la mucoviscidose n'apparait jamais sur le podium (au contraire ?)

    La question anxiogêne des myocardites différées transitoires pédiatriques , inconnues des données asiatiques pourtant "chantre" de la maladie de Kawasaki , est ré-analysée dans le travail préliminaire franco-genèvois **
    Le rôle du polymorphisme pour le récepteurs le l' ACE2 pourra être une piste de la compréhension des disparités cliniques & géographiques constatées

    Comme indiqué par le Dr Retbi, la moindre présence des récepteurs le l' ACE2 dans les fosses nasales chez l'enfant semble bien établie : leur expression augmente clairement après 10ans
    ***
    Par contre, le rôle de l’immunité cellulaire croisée, celui "protecteur" immunostimulant du BCG restent à mieux documenter ou controversé**** :

    Récepteurs pour récepteurs, merci à l’équipe de Louis-Mourier pour sa mise au point sur la transmission horizontale accessible à la prévention vs l’improbable ou rarissime transmission verticale inévitable & potentiellement «culpabilisante» : Impact sur les modalités d'accouchement
    Notons le caractère souvent préliminaires des données obstétricales publiées où beaucoup d’enfants restent à naitre et/ou issus de formes maternelles sévères.

    J'ai noté que la pédiatrie avait pu s'extraire du débat hydroxychloroquine : faute de patients, par éthique, par cardiotropisme transitoire souligné de la maladie pédiatrique ?

    Références :
    *Dong Y,Mo X,Hu Y et coll . Epidemiology of COVID-19 Among Children in China. Pediatrics . 2020;145 (6): e20200702

    **Liguoro I, Pilotto C, Bonanni M, et coll . SARS-COV-2 infection in children and newborns: a systematic review . Eur J Pediatr. 2020 May 18 ; 1‐18

    ***Belhadjer Z, Méot M, Bajolle F, et coll . Acute heart failure in multisystem inflammatory syndrome in children (MIS-C) in the context of global SARS-CoV-2 pandemic . Circulation. 2020 May 17 (in press)

    ****Bunyavanich S, Do A, Vicencio A. Nasal Gene Expression of Angiotensin-Converting Enzyme 2 in Children and Adults . JAMA. 2020 May 20 (in press)
    Hamiel U, Kozer E, Youngster I. SARS-CoV-2 Rates in BCG-Vaccinated and Unvaccinated Young Adults . JAMA. 2020;May 13 : e208189

    Dr JP Bonnet

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