Traitement du cancer, quels sont les risques de l’attente ?

La pandémie de Covid-19 a submergé les systèmes de santé, contraignant à une redistribution des moyens, des personnels et des options thérapeutiques. Les oncologues ont été concernés, obligés, en urgence, d’effectuer des choix difficiles quand on sait que le cancer est une cause majeure de mortalité et que la précocité des traitements peut améliorer le pronostic.

Un délai allongé entre le diagnostic et la mise en œuvre du traitement (TTI pour Time to Treatment initiation) est associé à une augmentation du risque absolu de mortalité qui peut atteindre 1,2 à 3,2 % par semaine de retard dans certains cancers : poumon, rein ou pancréas. Dans le cancer du sein, tout allongement du TTI est associé à une moindre survie, particulièrement dans les populations défavorisées. Globalement, pour la grande majorité des tumeurs malignes, on note une association entre TTI et devenir clinique mais peu de documents précis existent, dans la littérature médicale, définissant un TTI préférentiel en fonction des pathologies rencontrées. Or, en regard des pressions actuelles externes (pandémie) ou internes (manque de financement, de personnel, chaines d’approvisionnement tendues…), il est fondamental de bien quantifier l’impact du TTI sur la survie des malades.

E B Cone et collaborateurs se sont attachés à préciser l’association entre TTI et mortalité, en fonction du type de tumeurs et de leur stade, dans 4 des cancers les plus fréquemment observés aux USA, les cancers du sein, de la prostate, du poumon non à petites cellules (NSCLC) et du côlon. Leur travail s’est appuyé sur les données du National Cancer Database (NCDB) qui regroupe plus de 70 % des cancers diagnostiqués aux USA. Il a porté sur les années allant de 2004 à 2015. Seuls étaient étudiés les cancers non métastatiques, après exclusion des NSCLC de stade III et les cancers coliques de stade 0. L’analyse des données recueillies a été effectuée entre Janvier et Mai 2020. Le TTI, par définition le temps écoulé entre diagnostic et traitement, a été classé en plusieurs durées : de 8 à 60 jours, de 61 à 120, de 121 à 179 et au-delà de 180 jours. Le principal paramètre analysé a été la mortalité globale à 5 et 10 ans.

Mortalité plus élevée pour certains cancers traités plus de deux mois après le diagnostic

La cohorte d’étude inclut 2 241 706 patients. Leur âge moyen (DS) est de 63 (11,9) ans ; 56,5 % sont des femmes ; 83,9 % de Blancs ; 52,0 % étaient atteintes d’un cancer du sein, 38,1 % d’un cancer prostatique, 5,8 % d’un NSCLC et 4,1 % d’un cancer colique. Le TTI médian (IIQ) s’établit à 32 (21-48) jours en cas de tumeur mammaire, à 79 (55-117) pour les cancers de la prostate, à 41 (27- 62) pour les NSCLC et à 26 (16-40) pour les cancers coliques. Le taux de mortalité le plus élevé, dans les NSCLC, stade I, respectivement 62,0 % et 81,2 % à 5 et 10 ans, a été observé quand le TTI avait été compris entre 61 et 120 jours. Ce taux est nettement moindre, 4,9 et 17,3 %, pour les tumeurs prostatiques à bas risque dont le traitement avait débuté dans les 60 jours suivant le diagnostic. Une association a été mise en évidence, dans le cadre des cancers coliques de stade III entre mortalité élevée et TTI compris entre 61 et 120 jours.

La mortalité du cancer du sein à 5 ans est de 11,0 % pour un TTI compris entre 61 et 120 jours et grimpe à 15,2 % avec un TTI de 181 à 365 jours. Par contre, aucune différence n’apparaît entre TTI et survie pour les tumeurs malignes du poumon de stade II, qui avaient, quel que soit leur TTI, la mortalité la plus forte. Il est à noter que, dans plusieurs sous-groupes (côlon stade III, prostate à risque intermédiaire ou élevé, cancer du sein de stade I), la mortalité a été plus forte chez les Noirs, avec, toutefois, un effet de taille plus réduit.

La pandémie de Covid-19 a contraint nombre d’hôpitaux US à tenter d’optimiser leurs ressources avec une meilleure allocation des traitements devenus plus rares. Pour cela, ils ont suivi, de façon habituelle, plusieurs recommandations basées uniquement sur des opinions d’experts, souvent contradictoires. En règle générale, une augmentation du TTI est associée à un effet négatif sur la survie. Dans les cancers du sein de stade II et III, l’acte chirurgical devrait idéalement suivre dans les 90 jours le diagnostic et une chimiothérapie débuter dans les 120 jours. Faute de pouvoir programmer une intervention chirurgicale, quand cela est possible, il est proposé de recourir à une chimiothérapie néoadjuvante ou à un traitement endocrinien. Dans les cancers du côlon, en dehors du cas de polypes malins ou de tumeurs de moins de 2 cm, il est impérieux de tenter de maintenir une option chirurgicale rapide. Dans ce type de tumeurs, tout retard cumulé de 60 jours aggrave la mortalité globale de 0,9 à 4,6 % à 5 ans pour les stades I et de 3,2 à 6,0 % pour les stades III, avec un effet de taille notable. Concernant les cancers du poumon stade I, on note, une augmentation absolue de la mortalité à 5 ans qui passe de 4,0 à 6,2 % en cas de TTI majoré au-delà de 2 mois, comparativement à une prise en charge thérapeutique dans les 8 à 60 jours suivant le diagnostic. Au cours de cette épidémie de Covid, il faut s’efforcer de traiter rapidement les patients en stade I et II, en dehors de ceux porteurs de tumeurs de moins de 2 cm, la chirurgie sans attente étant impérieuse pour les stades allant de IA2 à II B.

Retarder le traitement des cancers de la prostate à risque faible est acceptable

A l’opposé, dans le cancer de la prostate, une prolongation du TTI affecte moins le taux de mortalité que dans d’autres cancers. Il est acceptable, en période de pandémie, de retarder la prise en charge thérapeutique des tumeurs prostatiques à risque faible ou intermédiaire. Le problème est différent pour celles à risque élevé qui pourraient toutefois être traitées, en sécurité, dans un délai maximum de 6 mois.

Le travail présenté a des conséquences importantes du fait de la pandémie virale et la restriction possible d’allocation de ressources dans l’avenir. Il fournit un ordre de priorité et une hiérarchisation possible en cas de limitation des traitements. Toutefois, la cohorte de patients étudiés par Cone diffère de celle prise en charge lors de la pandémie, avec présence de nombreux facteurs confondants tels qu’un moindre accès aux soins et un niveau économique plus faible. La mortalité observée en cas de NSCLC a été plus élevée que dans d’autres séries publiées. Enfin n’ont pas été analysées la mortalité spécifique ni l’importance du retard au diagnostic qui, lui aussi, intervient grandement dans la survie du patient.

En conclusion, l’analyse de l’influence du délai entre diagnostic et traitement dans les cancers du sein, du poumon, de la prostate et du côlon confirme qu’un délai plus court est globalement bénéfique en termes de survie. Des études à venir devront porter sur d’autres types de tumeurs malignes, afin d’adapter les décisions thérapeutiques dans un contexte de ressources limitées.

Dr Pierre Margent

Référence
Cone EB et coll. : Assessment of Time-To-Treatment Initiation and Survival in a cohort of Patients with Common Cancers. JAMA Network. 2020 ; 3 (12), e 2030072.

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Vos réactions (2)

  • Entre les vacances de la dermato, le retard-sic du labo et du courrier

    Le 20 janvier 2021

    Mon épouse (de médecin) a attendu deux mois-et-demi avant son ablation de mélanome au bras!
    Cela se passait il y a 6 ans, entre fin février et mi mai... sans pandémie... mais une carence française générale normale : numérus clausus... poste lente.., secrétariat court-circuitant le patient (même femme de médecin) et allongeant les communications labo-médecin-traitant -patient(au nom d'une Confidentialité idiote) et confrontant ce dernier à une attente de place hospitalière impensable! etc.Heureusement cette fois, sans atteinte aucune des ganglions sentinelles, tout s'est bien passé...coup de pot. Il y avait longtemps que j'avais prôné contre le Numerus Clausus (1982/83) et que je ne considérais plus la Médecine française comme la meilleure du monde !

    Dr JB

  • Cancer et covid

    Le 21 janvier 2021

    Ce témoignage est alarmant et très triste Les responsables : Les énarques qui nous dirigent depuis Giscard , le pire d’entre eux font que ce qui devait arriver arrive : par le numerus closus , fermeture des lits , irresponsabilité de l’administration hospitalière qui a augmenté ses postes et diminue le nombre des soignants , : médecins infirmières à leur détriment , et surtout au détriment des intérêts des malades . Les mensonges de la classe des dirigeants sont ignobles pour soumettre les Francais !!!!! et se paieront un jour , ne l’oublions jamais . En attendant , faut faire avec , mais le drame c’est que le pire nous attends si nous ne réagissons pas . Regardez les vaccins pour le Covid : mensonges mensonges .... comme la gestion de la crise qui a été très mal géré , car dès le 19 déc 2019 , Buzin savait et ils n’ont rien dit !!!! Honte à Eux tous .

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