Une explication possible des morts subites inexpliquées dans l’épilepsie pharmacorésistante

L'épilepsie est associée à un risque accru de maladie cardiovasculaire et de mortalité prématurée, notamment de mort subite inattendue étiquetée SUDEP (sudden unexpected death in epilepsy). Ses mécanismes restent mal connus, alors que son incidence annuelle serait de l’ordre de 1,2 cas pour 1 000 patients.

Le principal facteur de risque est le mauvais contrôle de la maladie qui aboutit à des crises généralisées d’emblée ou secondairement, mais récurrentes. Le rôle des arythmies cardiaques dans le risque de SUDEP est volontiers évoqué, quoique rarement prouvé, leur nature paroxystique les rendant peu accessibles aux examens de routine.

Une étude de cohorte prospective s’est donnée pour objectif de détecter les arythmies cardiaques chez les patients atteints d'épilepsie chronique pharmacorésistante (depuis au moins 5 ans). Elle a principalement reposé sur l’implantation sous-cutanée de petits dispositifs de monitorage cardiaque qui ont permis d’enregistrer le rythme cardiaque pendant un suivi d’au moins 12 mois.

Les antécédents de maladie cardiovasculaire ou l’existence d’anomalies sur l'électrocardiogramme de repos à 12 dérivations étaient les principaux motifs d’exclusion de l’étude. Les dispositifs ont été programmés pour enregistrer automatiquement les épisodes de tachycardie ≥140 battements par minute (bpm), de bradycardie ≤40 bpm pendant ≥3 secondes ou d'asystolie ≥3 secondes.

Fréquence élevée des arythmies cardiaques cliniquement significatives

Trente et un patients ont fait l'objet d'un monitorage cardiaque sous-cutané pendant une durée médiane de 2,2 ans (écart interquartile 0,5-4,2). Pendant cette période, 28 (90,3 %) patients ont présenté des épisodes de tachycardie sinusale soutenue (≥30s), 8/31 (25,8 %) une bradycardie sinusale et 3 (9,7 %) une asystolie. Dans trois cas (9, 7 %), il s’est agi d’arythmies cardiaques graves qui ont nécessité une prise en charge spécifique lourde.

Un patient a présenté un arrêt sinusal prolongé et un autre une asystolie ventriculaire (>6 secondes) qui ont conduit, dans un cas, à l’implantation d'un stimulateur cardiaque. Le troisième patient, atteint d'une encéphalopathie épileptique, a présenté de multiples épisodes de tachycardie ventriculaire polymorphe non soutenue récurrente et des anomalies de la conduction intraventriculaire. Le délai écoulé entre l’insertion du moniteur cardiaque et la détection d'une arythmie cardiaque cliniquement significative a été très variable, compris de fait entre 1,2 et 26,9 mois. 

Les moniteurs cardiaques implantables utilisés dans le cadre de cette étude de longue haleine ont donc révélé l’incidence élevée des arythmies cardiaques cliniquement significatives chez les patients atteints d'épilepsie chronique pharmacorésistante.

De tels résultats demandent à être confirmés au sein de cohortes plus fournies et plus diversifiées : ils n’en attirent pas moins l’attention sur le rôle possible de ces troubles du rythme cardiaque dans la pathogénie de certaines morts subites survenant chez ces patients, notamment la SUDEP.

Dr Giovanni Alzato

Références
Sivathamboo S et coll. : Serious Cardiac Arrhythmias Detected by Subcutaneous Long-term Cardiac Monitors in Patients With Drug-Resistant Epilepsy. Neurology. 2022 ; 98(19):e1923-e1932.
doi: 10.1212/WNL.0000000000200173.

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Vos réactions (1)

  • Ça ne va pas s'arranger

    Le 26 mai 2022

    Il y a les arythmies et bientôt.... les Hypertensions Artérielles Pulmonaires et valvulopathies. Je remarque que la flenfuramine (et dérivés) qui avait été bannie sous l'appellation Isomeride, puis sous le nom de Mediator, revient en 3e mi temps sous une autre appellation en tant qu anti épileptique pour les adolescents.

    Cette molécule est célèbre pour les nombreux effets secondaires mortels cardio vasculaires et médiatisés puis objet de procès revient une troisième fois sous une autre appellation, dans une autre indication et avec un nouveau public : l épilepsie des ados. Je m'interroge : comment la HAS peut elle ne pas émettre de réserve ? Comment se fait il que cette molécule ne soit pas considérée comme un produit toxique qu’elle que soit l indication ou la posologie, quand on sait que les effets secondaire mortels apparaissent 10 ou 15 ans plus tard ?

    I. Herry

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