Une plaque ne convient pas pour prévenir les éventrations en cas de stomie

La survenue d’une éventration parastomiale (EPS)  est une complication fréquente de la stomie, qui peut apparaître tôt ou tard par rapport à la création de celle-ci, et qui, par les difficultés d’appareillage qu’elle suppose et le risque d’étranglement  qu’elle implique, grève la qualité de vie du patient, que sa stomie soit définitive ou réputée temporaire.

Diverses stratégies ont été expérimentées pour tenter de diminuer l’incidence des EPS : modification du site, du trajet, du diamètre de la stomie mais aucune de ces pistes n’a fait ses preuves. Certains ont proposé la mise en place prophylactique d’une plaque autour de la stomie lors de sa confection : les essais réalisés n’ont pas emporté la conviction, notamment en termes de complications. C’est pourquoi les auteurs suédois ont initié une étude randomisée multicentrique en double aveugle sur ce sujet, le principal critère de jugement étant la survenue d’EPS (appréciée par la clinique en position debout et couchée et par le scanner), le second évaluant le risque de complications précoces.

Les patients adultes « candidats » à la stomie ont été tirés au sort en 2 groupes, avec (AP) ou sans plaque (SP), ; ils ont été inclus à condition de ne pas avoir subi de stomie antérieure, d’avoir une espérance de vie > 3 ans, et de ne pas avoir été opérés en urgence pour péritonite stercorale.

Les colostomies SP ont été transrectales et non fixées à l’aponévrose, sur un site préalablement tatoué par le stomathérapeute.

Pour les colostomies AP, on a préparé un espace pré-péritonéal de 10 x10 cm pour la plaque de polypropylène, à travers laquelle était passé le colon (en transrectal), la plaque étant elle-même fixée dans son espace et à la ligne médiane.

Même taux de complications et de réinterventions

Le praticien qui a suivi les opérés pendant un an ignorait, comme le malade observé, à quel groupe appartenait celui-ci ; les EPS ont été classifiées selon le volume du sac et son contenu.
 
L’étude a duré de 2007 à 2015 dans 10 hôpitaux suédois couvrant environ 15 % de la population du pays.

Sur les 232 sujets randomisés (dont 231 opérés à froid), il y a eu 118 SP et 114 AP, les deux groupes étant tout à fait comparables en termes de démographie, type et stades du cancer, cause principale de l’intervention. Seule, la durée de l’acte était prolongée de 36 mn en moyenne dans le groupe AP.

Avec un recul d’un an, 211 opérés sur 232 avaient été suivis cliniquement et 198 (85 %) avaient bénéficié d’un scanner. Parmi les perdus de vue, il y a eu 7 décès, 9 refus de poursuivre l’étude, 3 complications, 1 évolution de la maladie, 1 démence.

La comparaison des groupes AP et SP ne montre pas de différence en termes d’EPS certifiée par clinique ou scanner (environ 30 % des cas dans chaque groupe). De même, le taux des complications à 1 mois (1/3) est identique, les principales étant des infections sur le site chirurgical.

Quant au taux des ré-interventions (pour occlusion, reprise de la stomie, etc. et EPS), il a été à 1 an de 8 dans le groupe SP et 12 dans le groupe AP. La pose d’une plaque préventive ne permet donc pas de réduire l’incidence des éventrations parastomiales.

Dr Jean-Fred Warlin

Référence
Odensten C et coll. : Use of prophylactic mesh when creating a colostomy does not prevent parastomal hernia A randomized controlled trial-STOMAMESH. Ann Surg 2019; 269: 427-431.

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Vos réactions (2)

  • Ca depend aussi du type et de la position de la plaque

    Le 23 mai 2019

    Les prothèses intra péritonéales ont déjà été évaluées positivement dans cette indication...

    Dr Milène Isambert

  • Echec assuré

    Le 30 mai 2019

    La prévention de l'éventration péri-stomiale par une prothèse dans laquelle on fait un trou est vouée à l'échec. Il en est autrement des prothèses appliquées sur le colon, contre la paroi jusqu'à la traversée de celle-ci (technique de Sugarbaker ± modifiée).

    Dr Frank Siriser

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