Vers un traitement médical ambulatoire de l’appendicite non compliquée ?

Après des polémiques considérables, il est actuellement admis que l’antibiothérapie seule peut représenter une option thérapeutique dans l’appendicite aiguë non compliquée.

Plusieurs essais cliniques de grande envergure, dont l’essai APPAC II Appendicitis Acute, ont apporté de solides preuves sur l’efficacité et la sécurité d’une attitude non chirurgicale dans cette pathologie, tant chez les adultes que chez les enfants.

Plusieurs essais ont montré l’efficacité et la sécurité de l’antibiothérapie

En 2015, le premier essai APPAC avait comparé 273 adultes opérés chirurgicalement (272 en analyse primaire) vs 257 (256) traités médicalement. A un an, le taux de succès dans ce dernier groupe était de 72,7 %. Le taux de complications avait été moindre que dans le groupe opéré (2,0 vs 20,5 %) et la durée moyenne d’incapacité de 7 jours vs 19 après chirurgie. A 5 ans, le taux de succès était encore de 60,9 %, sans toutefois, à 7 ans, de différence significative dans la qualité de vie à long terme. Plus récente, une étude clinique multi-institutionnelle, non randomisée, publiée en 2020, a retrouvé des résultats identiques après comparaison de l’antibiothérapie et de l’appendicectomie sous laparoscopie dans la prise en charge de l’appendicite non compliquée de l’enfant. Le degré de satisfaction était identique dans les 2 bras mais l’approche médicale a contribué à raccourcir la période d’incapacité, tant pour le jeune patient que pour son entourage. En 2020 toujours, un essai clinique multicentrique ayant enrôlé 1 552 adultes a retrouvé des résultats similaires en termes de sécurité et d’efficacité. Là encore, le traitement non chirurgical a conduit à un nombre plus faible de jours de travail perdus (5,3 vs 8,7), avec un même taux de complications (3,0 %) et une égale qualité de vie à 30 jours au score European-Quality of life-5.

Non infériorité d’un traitement uniquement oral non démontrée mais taux de succès de 70 % de l’antibiothérapie

L’essai APPAC-II, récemment publié, a confirmé, en les amplifiant les résultats antérieurs. Il a aussi tenté de déterminer si un traitement antibiotique purement oral par 7 jours de moxifloxacine (n= 298) n’était pas inférieur à une combinaison d’antibiotiques IV puis per os, ertapénem par voie veineuse durant 2 jours, suivi d’une association lévofloxacine et métronidazole per os pendant 5 jours (n = 288). Les participants étaient tous des adultes ; leur âge moyen était de 36 ans ; le diagnostic d’appendicite aiguë non compliquée avait été confirmé par tomodensitométrie. Les critères de succès étaient la sortie de l’hôpital sans intervention chirurgicale et l’absence de récidive après un an de suivi. La marge de non infériorité a été fixée à 6 %. A un an, le taux de réussite s’établit, respectivement, à 70,2 % pour le groupe oral vs 73,8 % pour le groupe IV puis per os, soit une différence de – 3,6 % (intervalle de confiance à 95 % [IC] allant de – 9,7 % à l’∞, p = 0,26, la limite de l’IC excédant la marge de la non infériorité.) Une appendicectomie s’est avérée nécessaire durant l’hospitalisation initiale chez 27 patients (9,2 %) du groupe traité uniquement per os, face à 22 (7,6 %) pour le groupe avec antibiothérapie combinée. Ultérieurement, 61 patients (20,7 %) ont dû être opérés pour suspicion de récidive, dans un intervalle de temps moyen de 87 jours (39- 154), comparativement à 53 (18,5 %) dans le second groupe, IV puis oral, avec alors un intervalle de temps légèrement plus élevé, de 120 jours (76- 211).

Les résultats de ces diverses études sont remarquablement concordants. Ils confirment un taux de succès d’environ 70 % en cas de traitement antibiotique sans intervention dans l’appendicite non compliquée, avec un moindre désagrément et une proportion de complications similaires à celles liées à un acte chirurgical. Le traitement médical est donc, à l’évidence, une alternative possible dans cette pathologie.

Une approche adaptée pendant la pandémie

Toutefois, des questions restent, à ce jour, posées pour définir la stratégie thérapeutique optimale. Elles ont trait à laf durée de l’antibiothérapie, à son mode d’administration, à la longueur de la période d’observation en milieu hospitalier et, également, aux possibilités d’implantation de ces nouveaux choix thérapeutiques dans des populations diverses, face aux pratiques habituelles. L’essai APPAC II a tenté de répondre à certaines de ces questions. Les preuves et expériences cliniques s’accumulant, il est possible d’envisager que le traitement de l’appendicite aiguée évoluera comme celui de la diverticulite, passant d’une prise en charge exclusivement chirurgicale à une prise en charge médicale en externe. Une attitude purement médicale serait, de plus, particulièrement adaptée en ces temps de pandémie, en diminuant le nombre d’hospitalisations, en soulageant le système de santé et l’anxiété supplémentaire des malades d’être exposés à une exposition accrue à la Covid-19 lors de leur admission en milieu hospitalier. Si ce type de protocoles, purement médicaux, venait à trouver sa place en pratique de tous les jours, plusieurs barrières resteraient encore à surmonter. La première tient au dogme communément répandu qu’une appendicite évolue de façon inéluctable vers l’aggravation quand elle n’est pas prise en charge chirurgicalement. Il importe aussi de familiariser, non seulement les praticiens et les autres personnels médicaux, mais aussi les patients et leurs familles, à la possibilité d’une prise en charge non opératoire. Il faut, dans ce but, utiliser des protocoles d’aide à la décision et fournir, en cas de besoin, des explications claires, concises et compréhensibles sur les différentes options thérapeutiques, aux patients et à leur entourage.

Ainsi, est-il démontré qu’une appendicite aiguë non compliquée, chez l’adulte comme chez l’enfant, peut avoir une prise en charge purement médicale, par antibiothérapie seule. Des travaux complémentaires doivent être menés pour lever tous les obstacles à cet égard.


Dr Pierre Margent

Références
Minnecu PC et Deans KJ. : Evolving Issues in the Use of Antibiotics for the Treatment of Uncomplicated Appendicitis. JAMA, 2021 ; 325(4): 351-352. DOI: 10.1001/jama.2020.23607
Suvi S et coll. : Effect of Oral Moxifloxacin vs Intravenous Ertapenem Plus Oral Levofloxacin for Treatment of Uncomplicated Acute Appendicitis: The APPAC II Randomized Clinical Trial. JAMA, 2021; 325(4):353-362. DOI: 10.1001/jama.2020.23525

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Vos réactions (8)

  • L'appendicite médicale revisitée

    Le 15 février 2021

    J'ai connu l'option médicale, en cas d'appendicite aiguë non compliquée, mais en condition d'isolement (marine, base polaire, brousse, etc), bref quand le choix chirurgical était loin voire inexistant ou de mauvaise qualité : vessie de glace sur le ventre et amoxicilline-acide clavulanique ... et je croisais les doigts pour que cela se passe bien !

    En effet, l'évolution est le plus souvent bonne (on ne faisait pas de statistiques à l'époque) , et votre proportion rapportée de 70 % de guérison sous ATB est cohérente.

    Les questions demeurent :
    -la chirurgie et l'anesthésie ont fait des progrès : une laparoscopie n'est plus pourvoyeuse de brides et d'occlusions post chir., l'évolution favorable est plutôt de 3 jours que 5, le temps d'observation hospitalier peut se réduire à 24h00 (certaines équipes font de l'ambulatoire !) : renoncer à ces progrès évidents nécessite de sérieux arguments !

    - les progrès du diagnostic ont fait passer de 300 000 à 80 000 le nombre d'opérés français, et ce chiffre baisse encore (les vieux chirurgiens appendicectomiseurs prennent leur retraite), par contre je crains l'engorgement en écho et au scanner ! mais ce progrès diagnostique profite aux 2 types de traitement.

    -quel traitement ATB ? un traitement minute a de solides argument per se, mais qui va oser traiter "pour ne pas opérer" avec 1 à 3 jours de durée maximum ? Donc c'est parti pour 7 jours (votre étude citée), alors qu'une péritonite opérée c'est 5 (dans un monde parfait) et une appendicite opérée 1 seule dose (monde parfait aussi), et avec une fluoroquinolone (bonjour les résistances avec une monothérapie de cette durée) ou un carbapénème !, et prenez 5 jours du métronidazole pour apprécier la tolérance !

    -Le critère de succès à 1 an est intéressant , mais je crains plus le plastron bien chronicisé avec un ATB qu'avec la chirurgie .

    - enfin est ce qu'on compare bien les mêmes appendicites aiguës ? Les anglo saxons les opèrent à la limite de la complication (20 000 Gb , fébricule continu de plus de 24 h00 , etc) alors que les français sont plus "préventifs".

    Bref , vous avez raison , il nous faut encore des études !

    Dr F Chassaing

  • Les douleurs appendiculaires non infectieuses

    Le 16 février 2021

    Dans les services chirurgicaux débordés la tentation de traiter les appendicites aigues par des AB est bien là. Je voudrais, à cette occasion, rappeler qu'il existe aussi des vraies douleurs appendiculaires non infectieuses.

    On les appelait -entre nous autrefois les "pendices" (sic). Les cas sont nombreux avec trois critères : 1-point de Mac Burney très net mais sans la moindre défense, 2-une douleur bien localisée mais sans aucune fièvre, 3- Les GB en restent bas moins de 8000 avec parfois une éosinophilie.

    Dans les DOMTOM, tout particulièrement, certaines douleurs clairement appendiculaires peuvent être traitées par des antiparasitaires avec succès. Je l'ai vu faire 6 mois pendant mon VAT en 1967-1968 à la Réunion sur décision de mon patron !

    Inconvenient majeur : dans l'année surviennent une ou plusieurs récidives. Et, finalement, ils finissent presque tous au bloc opératoire d'une clinique. Je suggère, d'adresser l'appendice coupé aux labos spécialisé afin de vérifier si un parasite ne serait pas en cause. Cela ne s'est jamais fait sauf un cas en Guadeloupe. Ce n'est pas une raison pour ne pas le faire !

    Dr JD

  • Nuances pédiatriques, 55 ans après

    Le 16 février 2021

    L’analyse du travail finlandais, fait chez l’ADULTE, et de son éditorial mérite d’être tempérée.
    55 ans après , le débat sur le traitement NON OPERATOIRE (TNO) par ANTIBIOTHERAPIE(s) (ATB) des appendicites aigues (AA) chez l’adulte puis l’enfant reste ouvert aux Essais, Editoriaux, Tables rondes (Société Française de Pédiatrie 2020).

    Diagnostics alternatifs distincts, Primauté pédiatrique des examens non irradiants («ALARA» , Exigences de recul distinctes : Il importe de faire le DISTINGUO ADULTE - ENFANT ce que ne font ni l’éditoral …. ni d’ailleurs la HAS (2012) : «Le cas de la femme enceinte et de l’enfant de moins de 15 ans nécessitent une approche spécifique qui pourrait être envisagée dans un travail ULTERIEUR ».
    Les N méta-analyses ne respectant pas ce distinguo sont sujettes à caution : Mélange-t-on de la même manière les «pyélo»?
    Le TNO des AA SUPPOSEES NON COMPLIQUEES de l’ENFANT est fort peu prisé en FRANCE avec un unique travail rétrospectif toulousain :

    Abbo O et coll . Non-operative Management for UNcomplicated Appendicitis : An Option to Consider. Eur J Pediatr Surg. 2018 Feb ; 28(1) : 18 – 21 doi: 10.1055/s-0037-1607292

    2014-2015 166enfants > 5A SANS stercolithe - AUGMENTIN 7j : 97% sucés initial 13% récidives , toujours NON compliquées, au recul de 19 Mois (3,5-19M).
    Une des raisons de notre très faible implication nationale : Notre difficulté au travail multi-centres et notre INDISCIPLINE Surlemont J et coll . Antibiotic therapy in pediatric acute appendicitis: COMPLIANCE with local protocol to reduce antibiotic overuse. Arch Pediatr. 2020 Jul;27(5):261-264 doi:10.1016/j.arcped.2020.04.001
    Il faudra évaluer si les contraintes imposées par la CRISE SANITAIRE en cours ont modifiées cette tradition française très chirurgicale
    Le diagnostic d’AA est HISTOLOGIQUE : PAS de définition pré-opératoire pour des intitulés variables peu clairs : «Compliquée / Non compliquée» etc
    L’ IMAGERIE réduit l’incidence de l’appendicectomie BLANCHE qui reste la principale complication de l’intervention : «15 - 20%» à «3%»
    • Elle éclaire certains diagnostics alternatifs (Fille)
    • ECHO ABDO-PELVIENNE non irradiante et non TDM : HAS Février 2018
    • Elle pénalise les études sur le TNO des formes réputées «non compliquées» : Echo comme TDM sont spécifiques mais bien PEU SENSIBLES pour reconnaitre les formes COMPLIQUEES

    Notons la fréquence (20%) des formes compliquées per-op dans les essais Chirurgie vs TNO de formes réputées non compliquées (Hollande : Cohorte pédiatrique prospective APAC) Gorter RR et coll . Outcome of initially nonoperative treatment for acute simple appendicitis in children. J Pediatr Surg. 2018 Sep;53(9):1849-1854. doi: 10.1016/j.jpedsurg.2017.12.012
    • Le Coût en terme d’IRRADIATION TDM doît être analysé quand on compare chirurgie & TNO
    La discussion PEDIATRIQUE porte avant tout sur les formes SUPPOSEES NON COMPLIQUEES . Une REVUE suédoise exemplaire par les promoteurs historiques de la méthode : Maita S ... Svensson JF et coll . NONoperative treatment for NONperforated appendicitis in children: a systematic review and meta-analysis. Pediatr Surg Int. 2020 ; 36(3) : 261-269 doi: 10.1007/s00383-019-04610-1
    21 articles pédiatriques sélectionnés (Mai 2019) :
    1/ Design hétérogênes : une UNIQUE RANDOMISATION pédiatrique (Svensson 2015) : 24enfants dans le groupe ATB sans perdus de vue à 5ans & 13 études prospectives
    2/ Variabilité des critères inclusion/exclusion (STERCOLITHE ou pas) & des ATB (Augmentin vs autre) : L’AUGMENTIN n’est probablement plus l’ATB de choix pour les traitements médicaux , il peut pénaliser les essais qui l’utilisait : Beaucoup de E Coli y sont résistant
    La présence d’un STERCOLITHE a conduit à des conclusions péjoratives ou neutres : ce paramêtre est exclu ou non mentionné de certains essais comme de ceux où l’imagerie est facultative
    3/ Résolution des symptômes sous ATB 92% . Complications & «Durée de séjour» sont identiques . Comparer des durées de séjour est très aléatoire : Pays , Période , Structure
    4/ Appendicectomie aprés sortie «16%» : Ces chirurgies (50% au recul de 5ans) ne sont PAS synonymes d’AA histologique : 17% d’appendices histologiquement pathologiques
    Patkova B ... Svensson JF. Nonoperative Treatment Versus Appendectomy for Acute Nonperforated Appendicitis in Children: FIVE-year Follow Up of a Randomized Controlled Pilot Trial. Ann Surg. 2020 Jun ;271(6):1030-1035
    5/ Le TNO DOIT être RESERVE au cadre de randomisations ou au moins d'études prospectives PROTOCOLISEES
    6/ ATTENTION : Après le risque des «appendicectomies blanches inutiles » , celui d’ATB inutiles pour des AA présumées non compliquées peu documentées : Antibiorésistance d’aval Bachur RG et coll . The Threat of Diagnostic Uncertainty in the Medical Management of UNcomplicated Appendicitis. JAMA Pediatr. 2017 Jun 1;171(6):505-506 doi:10.1001/jamapediatrics.2017.0053

    Quinolones et/ou Carbapénèmes en ATB probabiliste peuvent laisser réveur en pédiatrie
    Viel-Thériault I et coll . Contemporary Microbiology and Antimicrobial Treatment of Complicated Appendicitis: The Value of a Short-term Study. Pediatr Infect Dis J. 2019 Nov ;38(11):e290-e294 doi:10.1097/INF.0000000000002420

    Les randomisations pédiatriques en cours sont réputées "pragmatiques" : modalités d’inclusion avec ou sans imagerie , choix de l’ATB laissé au praticien :
    • APPY trial (International) > 5ans : «Dg clinique et/ou radiologique (Echo et/ou TDM) d’AA NON perforée»
    • CONTRACT trial (UK) > 4ans : «Dg clinique avec ou sans évaluation radiologique d’AA»
    Restera à découvrir si le flou des inclusions influencera les conclusions

    7/ L’hypothêque des biens rares carcinoides , de la recrudescence de « cancers digestifs après TNO chez l’adulte» pose la question des diagnostiques différentiels chez l’adulte plusqu’elle ne remet en question le TNO chez l’enfant

    La discussion du TNO pour les formes pédiatriques COMPLIQUEES se pose beaucoup moins pour des raisons déja développées (JIM 09/10/2020)

    L’actualité pandémique apportera peut être l’opportunité de clarifier les choses en France et ailleurs, par nécessité puis par conviction ?

    Le traitement non opératoire (TNO) des appendicites aigues (AA) reste 55ans après un DEFI bibliographique , méthodologique , statistique , culturel puis possiblement LOGISTIQUE : L’actualité pandémique apportera peut être l’opportunité de clarifier les choses en France et ailleurs , par nécessité puis par conviction ?

    Les hypothêques sur l’AEROSOLISATION (coelioscopie , chirurgie ouverte) doivent être prises en compte : La PROTECTION des SOIGNANTS pouvait devenir , avec la pression logistique , un des arguments en faveur du TNO :
    Barberis A et coll. SARS-Cov-2 in peritoneal fluid: an important finding in the Covid-19 pandemic . Br J Surg. 2020 Jul 20 Sept ;107(10) : e376-e376 doi:10.1002/bjs.11816
    Coccolini F et coll . SARS-CoV-2 Is Present in Peritoneal Fluid in COVID-19 Patients. Ann Surg. 2020 Sept ;272(3):e240-e242 doi:10.1097/SLA.0000000000004030


    ADULTES :
    En FRANCE , très chirurgicale jusque là : une prise de position POUR le TNO dans les formes SUPPOSEES NON compliquées , RADIOLOGIQUEMENT DOCUMENTEES, en contexte PANDEMIQUE :
    Collard M et coll . Antibiotics alone as an alternative to appendectomy for UNcomplicated acute appendicitis in adults: Changes in treatment modalities related to the COVID-19 health crisis. Journal of Visceral Surgery 2020 Jun ;157 (3) , Supplement 1 : S33-S42 doi:10.1016/j.jviscsurg.2020.04.014

    Des conclusions identiques en Angleterre Javanmard-Emamghissi H et coll . The management of adult appendicitis during the COVID-19 pandemic: an interim analysis of a UK cohort study . Tech Coloproctol. 2020 Jul 15;1-11 doi:10.1007/s10151-020-02297-4

    ENFANTS : AUCUNE CONCLUSION UNIVOQUE ne peut être retenue sur l’évolution des pratiques
    1- L’ expérience française reste en cours d’évaluation
    2- Une expérience européenne (15-25/4/2020) très préliminaire est hétérogêne :
    Nasher O et coll . PEDIATRIC Surgery during the COVID-19 Pandemic : An International Survey of Current Practice . Eur J Pediatr Surg. 2020 Aug 26;10.1055/s-0040-1714714. doi:10.1055/s-0040-1714714
    • 10Pays 20centres (France : Robert Debré APHP – Rennes)
    • 65% des centres n’avaient pas opéré d’enfant COVID+ ….
    • Notions sur les aérosolisations encore incertaines à cette époque
    • Hétéroclite : Disparités des épidémiologies , des ressources , des pressions logistiques , des habitus antérieurs
    • Vis-à-vis d’une «Appendicite aigue supposée NON compliquée» :
    14centres / 20 : 70% : RESTENT CHIRURGICAUX
    4centres : 20% : Début d’expérience traitement non opératoire (TNO)
    2centres : 10% poursuivent leur expérience antérieure de TNO

    3- Expérience monocentrique pédiatrique : Pavie (n=14)
    Raffaele A et coll . Critical factors conditioning the management of appendicitis in children during COVID-19 Pandemic: experience from the outbreak area of Lombardy, Italy . Br J Surg. 2020 Aug 24 Oct ; 107(11) : e529–e530 doi:10.1002/bjs.12004
    • Habitus chirurgical AVANT & PENDANT
    • Pas plus d’AA que sur la même période 2019
    • Majoration des DELAIS à la chirurgie qui DOUBLE et ainsi des formes compliquées

    4- Expérience monocentrique pédiatrique : NYC (n=55)
    Kvasnovsky CL et coll . Limiting hospital resources for acute appendicitis in CHILDREN : Lessons learned from the U.S. epicenter of the COVID-19 pandemic . J Pediatr Surg. 2020 Jun 23;S0022-3468(20)30444-9 doi:10.1016/j.jpedsurg.2020.06.024
    • Habitus CHIRURGICAL AVANT
    • PAS plus d’AA : 55 durant le pic pandémique (5semaines) : 3PCR+ Asymptomatiques
    • Imagerie de principe puis ATB
    • 55 TNO , stercolithes inclus
    • «Pas plus de formes compliquées»
    • 25 / 55 (45%) sortaient non opérés : Devenir à suivre
    • TNO restera t’il de mise APRES le pic pandémique ?

    5- L’expression DIGESTIVE mineure de SARS-CoV-2 CHEZ L’ENFANT devient MAJEURE
    dans les «KAWA-post COVID» (KC) potentiellement LETHAUX : 8-10ANS peu ou pas respiratoires , très digestifs et surtout très «myocardiques» Ahmed M et coll . Multisystem inflammatory syndrome in children : A systematic review . EClinicalMedicine. 2020 Sep 4 ;100527 doi:10.1016/j.eclinm.2020.100527

    CLINIQUE , LYMPHOPENIE & IMAGERIE aide à reconnaitre ces présentations POST-INFECTIEUSES SOUVENT PCR NEGATIVES , d’EVITER la chirurgie inutile & l’AG attenante :
    Cabrero-Hernández M et coll . Severe SARS-CoV-2 Infection in Children With Suspected Acute Abdomen: A Case Series From a Tertiary Hospital in Spain. Pediatr Infect Dis J. 2020 May 10 , Aug ;39(8) : e195-e198 doi:10.1097/INF.0000000000002777
    • N=5 Madrid
    • PEAU 2/5 LYMPHOPENIE 5/5
    • AGGRAVATION HEMODYNAMIQUE RAPIDE : J0 : 5/5 REA
    • IMAGERIE permettant 0 CHIRURGIE 0 Décés

    Tullie L et coll . Gastrointestinal features in children with COVID-19 : an observation of varied presentation in eight children.The Lancet child and Adolescent Health 2020 May 19 Jul 1 ; 4(7) e19-e20
    doi:10.1016/S2352-4642(20)30165-6
    • N= 8 Londres
    • AGGRAVATION HEMODYNAMIQUE RAPIDE : 4/8 REA 3/8 PCR-
    • IMAGERIE permettant 0 CHIRURGIE malgré 2 Appendicectomies « cliniquement » prévues 0 Décés

    Ces deux notions PRATIQUES de dégradation rapide & de risque d’appendicectomie INUTILE (2/35KC) et potentiellement DELETAIRE avaient été soulignées très tôt par le travail franco-génévois*. Elles ont été confirmées à Trousseau** (2/2KC)
    Mortalité nulle
    *Belhadjer Z et coll . Acute heart failure in multisystem inflammatory syndrome in children (MIS-C) in the context of global SARS-CoV-2 pandemic . Circulation. 2020 May17 Aug4;142:429–436 doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.048360
    ** Nathan N et coll . The Wide Spectrum of COVID-19 Clinical Presentation in Children. J Clin Med. 2020 Jul15 Sep12;9(9):2950 doi: 10.3390/jcm9092950

    Dr JP Bonnet

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