Un diagnostic de staff

G.AYOUB, J.-D.LAREDO,
Hôpital Lariboisière, Paris

 

Un homme de 33 ans, sportif, sans antécédents notables, con-sulte pour des douleurs de la cheville droite. Les symptômes, d’installation insidieuse, sont apparus 6 mois auparavant. L’horaire des douleurs est mixte, et les AINS sont d’une efficacité partielle. L’examen clinique mon-tre uniquement un empâtement de la cheville droite, et la biologie l’absence de syndrome inflammatoire. Les radiographies standards montrent des images lytiques bien limitées de l’extrémité distale du tibia, et de l’astragale (figures 1 et 2). La scintigraphie osseuse met en évidence une hyperfixation localisée, précoce et tardive (figures 3 et 4).

 

De gauche à droite figure 1 à 4.
Figure 1. Radiographie de face de la cheville droite montrant
des images lytiques de l’extrémité distale du tibia.
Figure 2. Radiographie de profil de la cheville montrant
les lésions lytiques du tibia mais aussi de l’astragale.
Figure 3. Scintigraphie montrant une hyperfixation de la cheville,
4 minutes après l’injection du produit de contraste.
Figure 4. Cliché scintigraphique tardif montrant l’hyperfixation de la cheville,
2 heures après l’injection du produit de contraste.



Sur une première IRM, on observe une lésion en hyposignal T1, en hypersignal STIR, et prenant le gadolinium (figures 5 à 7). Une biopsie synoviale par voie chirurgicale est alors réalisée, avec un curetage de la lacune tibiale. On constate en peropératoire un bourgeon charnu, tibial juxta-articulaire, très vascularisé.

 

De gauche à droite figure 5 à 8.
Figure 5. IRM T1, coupe axiale, montrant la lésion du tibia en hyposignal.
Figure 6. IRM STIR, coupe sagittale, montrant
une lésion postérieure du tibia, bien limitée, en hypersignal.
Figure 7. IRM T1 Fat Sat Gado, coupe axiale, montrant
le rehaussement important des différentes lésions du tibia.
Figure 8. Scanner de la cheville montrant une image lytique de l’astragale.



La lecture des lames histologiques ne permet pas de retenir un diagnostic précis. Deux infiltrations de corticoïdes viennent à bout des douleurs et de l’empâtement de la cheville. Six mois plus tard un scanner de la cheville et une nouvelle IRM sont réalisés. Le scanner montre les lacunes os-seuses (figures 8 et 9) et l’IRM objective une stabilité de la taille de la lésion et des anomalies de signal identiques (figures 10 et 11). Une étude dynamique est réalisée après injection de gadolinium. Elle montre une intensification progressive du rehaussement (figures 12 à 15).

 

De gauche à droite figure 9 à 12.
Figure 9. Autre coupe scannographique montrant la lésion lytique postérieure du tibia.
Figure 10. IRM de contrôle à 6 mois, coupe axiale T1,
montrant une stabilité de la lésion, toujours en hyposignal.
Figure 11. IRM de contrôle, coupe sagittale Fat Sat,
montrant l’hypersignal des lésions tibiales et astragaliennes
Figure 12. IRM de la cheville droite. Étude dynamique après injection de gadolinium, cliché 1/4 précoce, sans rehaussement important.



 

De gauche à droite figure 13 à 15.
Figure 13. IRM de la cheville droite.
Étude dynamique après injection de gadolinium, cliché 2/4 :
début de rehaussement de la lésion astragalienne.
Figure 14. IRM de la cheville droite. Étude dynamique après injection de gadolinium, cliché 3/4 : rehaussement plus important.
Figure 15. IRM de la cheville droite. Étude dynamique après injection de gadolinium, cliché 4/4 : rehaussement massif.



Copyright © Len medical, Rhumatologie pratique, décembre 2007

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