Une gêne à la mastication

D. ARMENGAUD,

CHI de Poissy/Saint-Germain-en-Laye

Louis, âgé de 6 ans ½, est adressé par son médecin traitant en raison de difficultés à la mastication associées à une voix « nasonnée » depuis 4-5 jours. Il est revu 4 jours plus tard avec une aggravation d’un ptosis bilatéral.

Histoire clinique

L’enfant, suivi régulièrement, n’avait jamais posé le moindre problème, ni présenté de manifestation de ce type. Les difficultés à la mastication et la voix nasonnée sont survenues dans un contexte banal de rhinopharyngite modérément fébrile. Inquiet face à ces manifestations, une tomodensitométrie crânienne a été demandée en ville, qui s’est avérée normale.

La NFS montre :

– Hb : 13,1 g/dl ;
– GR : 4 570 000 mm3 ; VGM : 82 μ3 ;
– GB : 3 000/mm3 (PNN : 8 % ; Eo : 10 % ; baso : 0 % ; lympho : 64 % ; mono 18 %) ;
– plaquettes : 386 000/mm3.

Il s’agit d’un premier enfant sans antécédents particuliers, hormis une mononucléose infectieuse à l’âge de 3 ans d’évolution simple.

L’interrogatoire ne retrouve pas la notion de traumatisme, mais une piqûre de moustique au niveau du visage 3 semaines auparavant sans érythème, ni éruption. L’enfant est en bon état général avec, cependant, un certain degré d’asthénie. Il est apyrétique (36 °C), avec une bonne hémodynamique (pression artérielle : 99/68 mmHg ; FC : 84/min). Il pèse 23 kg (+1 DS) pour une taille de 118 cm (+1 DS). L’auscultation cardio-pulmonaire est normale, il n’y a pas de dyspnée, pas de toux.

L’examen ORL est normal, en dehors d’une rhinite banale sans caractère obstructif ni hypertrophie des amygdales, qui sont saines. Il n’y a pas de masse rétropharyngée visible à l’examen.

L’examen neurologique retrouve une force musculaire normale, symétrique, avec des réflexes ostéotendineux présents et symétriques. Il n’y a ni dystonie, ni syndrome pyramidal ou extrapyramidal. L’oculomotricité est normale, ainsi que les réflexes photomoteurs et consensuels présents et symétriques.

Il n’y a pas de paralysie faciale, mais Louis se plaint effectivement d’une difficulté d’élocution et à la mastication avec une petite déviation de la mâchoire à l’ouverture de la bouche semblant se majorer plutôt en fin de journée.

Il n’y a pas de troubles de déglutition, ni de fausse route. Il n’y a pas de syndrome méningé et la nuque est parfaitement souple et indolore. Un contrôle de NFS et une sérologie de Lyme sont demandés en externe.

Il est prévu de revoir l’enfant dans la semaine, mais entre temps, il se présente de nouveau aux urgences 4 jours plus tard en raison d’une majoration de la gêne à la mastication, avec difficulté à finir ses repas, mais aussi à la phonation avec des problèmes d’articulation, et apparition d’un ptosis bilatéral.

Figure 1. Radiographie pulmonaire normale (absence de masse médiastinale).

Copyright © Len medical, Pediatrie pratique, février 2012

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