A porter au débit

Dr Céline Dupin,

Montréal

 

Une femme de 42 ans est hospitalisée dans le service de néphrologie de la Royal Infirmary d’Edimbourg pour épanchement pleural gauche et altération de l’état général. Cette patiente, grande fumeuse, est en hémodialyse chronique depuis 2 ans pour une insuffisance rénale terminale due à une glomérulonéphrite.

L’affection qui justifie l’hospitalisation semble avoir débuté il y a deux mois par une dyspnée avec toux non productive s’accompagnant d’une altération de l’état général avec amaigrissement de 10 kg et fièvre intermittente. L’examen clinique met en évidence une cachexie (Indice de masse corporelle à 17 kg/m2), une tachycardie persistante à 120/min et des signes d’un important épanchement pleural gauche. Le reste de l’examen est sans particularité en dehors de la fistule artério-veineuse brachio-céphalique droite utilisée pour les séances d’hémodialyse (auscultation cardiaque normale et pression artérielle à 124/78 mm Hg).

Le bilan biologique met en évidence une anémie (84 g d’hémoglobine par litre) avec syndrome inflammatoire (CRP à 249 mg/L) et hypo-albuminémie (18 g/L). La radiographie de thorax confirme un épanchement pleural dont le drainage ramène un exsudat. A l'échocardiographie on note une dysfonction systolique ventriculaire gauche modérée avec volume ventriculaire normal, une légère dilatation de l'oreillette gauche et une insuffisance mitrale modérée. Le scanner ne retrouve pas de signes en faveur d'une maladie thromboembolique veineuse ou d'une pathologie maligne.

Malgré la négativité des examens bactériologiques, un traitement antibiotique présomptif à large spectre est entrepris. Sans succès, puisque l'épanchement pleural gauche se renouvelle et qu'apparaît un épanchement pleural droit. Devant l'augmentation de la tachycardie et l'apparition d'un bruit de galop, une nouvelle échocardiographie est pratiquée à la sixième semaine. Elle met en évidence un ventricule gauche cette fois dilaté avec dysfonction systolique sévère, insuffisance mitrale modérée et hypertension artérielle pulmonaire mesurée à 48 mm Hg.

Un examen non invasif va permettre d'orienter vers un diagnostic et vers un traitement à la fois rapide, simple et efficace.

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