Un retour de bâton

Nous sommes aux urgences de l’hôpital d’Utrecht (Pays Bas). Une femme de 44 ans, vient d’y être admise à la suite d’une fibrillation ventriculaire ayant été réanimée avec succès. L’ECG met en évidence un sous décalage diffus du segment ST ce qui conduit à la pratique d’une coronarographie en urgence qui ne retrouve pas de sténoses artérielles significatives. L’échocardiographie révèle une hypertrophie ventriculaire gauche (HVG) concentrique. La surveillance électrocardiographique ne retrouve plus de sous décalage du segment ST mais un intervalle QT corrigé à 579 ms (pour une normale inférieure ou égale à 430 ms). Cette anomalie est rapportée à une hypokaliémie profonde à 2 mmol/L (normale entre 3,8 et 5 mmol/l) avec natrémie et magnésémie normales. Dans les suites de cet arrêt circulatoire au cours duquel la patiente a reçu 100 mEq de bicarbonates, les bicarbonates sériques sont dans les limites de la normale à 22,7 mmol/L tandis que les lactates sont élevés à 11,4 mmol/L (normale, 0 à 2,2) avec un pH à 7,43 (normale, 7,37 à 7,45). Devant cette hypokaliémie majeure avec troubles du rythme graves, une recharge potassique par voie veineuse est immédiatement entreprise. En quelques heures la malade développe une alcalose métabolique (pH : 7,46, bicarbonates : 28,1 mmol/l) qui s’accompagne d’une hypertension artérielle allant jusqu’à 180/105 mm Hg nécessitant la mise en route d’un traitement antihypertenseur par voie veineuse. 

Pour les réanimateurs de l’hôpital universitaire d’Utrecht, ce tableau biologique et clinique évoque en premier lieu un hyperaldostéronisme. Le bilan endocrinologique pratiqué au deuxième jour d’hospitalisation retrouve une élévation de l’activité rénine plasmatique à 900 fmol/L par seconde (normale en position couchée entre 100 et 650), une aldostérone plasmatique basse à 45 pmol/L (normale entre 80 et 450) et un cortisol sérique normal. En revanche l’excrétion urinaire de cortisol libre est élevée à 5,3 micromol/24 heures (normale entre 0,09 et 0,45). Enfin le rapport tétrahydrocortisol + 5 alpha-tétrahydrocortisol sur tétrahydrocortisone est élevé à 2,8 (normale entre 0,55 et 1,3) ce qui indique une diminution de l’activité de la 11-bêta-hydroxy stéroïde déshydrogénase de type 2 (11β-HSD-2).

Ce tableau endocrinien de pseudo-hyperaldostéronisme primaire évoque un diagnostic qui sera confirmé par une reprise de l’interrogatoire.

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