Une gastro-entérite particulière

D. ARMENGAUD,

CHI de Poissy, Saint-Germain-en-Laye

 

Djebril, garçon de 3 ans, est adressé aux urgences par son médecin de famille pour une gastro-entérite fébrile avec des douleurs augmentant malgré le traitement symptomatique.

Histoire clinique

Originaire du Sénégal, Djebril est né en France au terme d’une grossesse sans particularité avec un petit poids de naissance (2 770 g). Il a été traité pendant 4 mois pour un RGO banal. Il présente par ailleurs un asthme modéré pour lequel il est traité par bronchodilatateur inhalé de courte durée d’action, à la demande et par oméprazole.

En contexte modérément fébrile (38°C), il présente depuis 48 heures une gastro-entérite pour laquelle le médecin traitant a été appelé, qui a prescrit un traitement symptomatique associant dompéridone, phloroglucinol et diosmectite.

Il a en outre demandé une coproculture, en raison de l’apparition de selles glairo-sanglantes. Les parents néanmoins viennent aux urgences dans la soirée en raison de douleurs abdominales paraissant plus importantes.

À l’examen le garçon paraît en bon état général. Il pèse 16,5 kg, avec une perte de poids récente estimée par la mère à 500 g, mais il ne présente pas de signes de déshydratation. L’enfant reste modérément fébrile (37,8 °C) sans frissons ou signes de mauvaise tolérance hémodynamique (PA : 118/68 mmHg ; FC : 131/min ; Sat : 98 %).

Les douleurs abdominales sont intermittentes et associées à l’émission de selles plus liquides, 5 à 6 fois par jour. À la palpation, l’abdomen est souple, dépressible et indolore. Il n’y a pas d’autres troubles fonctionnels et le reste de l’examen est tout à fait rassurant.

Sans plus d’exploration, Djebril est rendu à sa famille avec confirmation des mesures symptomatiques prescrites, en y adjoignant l’administration de solution de réhydratation qu’il a pris sans difficulté aux urgences.

Le lendemain, au vu des résultats de la coproculture (rotavirus– ; entérovirus +), isolant un colibacille (O157 H7), l’enfant est réadressé par le médecin traitant pour hospitalisation.

À l’entrée, l’examen clinique reste similaire avec une fièvre à 38 °C, un poids stable (16,5 kg), une PA à 110/74, une FC à 115 et une saturation à 98 %. Les troubles digestifs restent modérés, la diurèse conservée. La seule nouveauté est l’apparition d’une éruption érythémateuse d’allure urticarienne.

Examens biologiques

• NFS

– Hb : 15,4 g/100 ml
– GR : 5 430 000/mm3 ; VGM 78 μ3
– Réticulocytes : 46 200/mm3
– GB : 23 500/mm3 (69 % de PNN)
– Plaquettes : 407 000/mm3

• Glycémie : 6,6 mmol/l
• Ionogramme sanguin (mmol/l) : Na : 131 ; K : 4,5 ; bicarbonates : 20 ;
• urée : 2 g/l
• Protides : 66 g/l
• Créatinine : 28 μmol/
• BU : absence de protéinurie (0,12 g/l)
• CRP : 154 mg/l

Un bilan biologique est prélevé.

 La gastro-entérite que présente cet enfant de 3 ans n’a pas, en elle-même, de gravité particulière, que ce soit sur le plan infectieux — ne se manifestant que par une fébricule bien tolérée et sans signes d’invasivité —, ni métabolique, avec une perte de poids modérée et maintien d’une alimentation/ hydration orale adaptée.

Cela ne justifie effectivement qu’un traitement symptomatique, mais c’est bien sûr l’isolement de l’Escherichia coli O157-H7, qui pose question. En effet, s’il est banal de trouver des « bacilles du côlon » dans les selles — même en dehors de tout contexte diarrhéique, la carte d’identité de ce colibacille est inquiétante, car il est le premier agent infectieux reconnu comme à l’origine de syndrome hémolytique et urémique.

Pour autant, le bilan biologique est normal et rassurant, en l’absence d’anémie (la recherche de schizocytes est négative), de thrombopénie ou d’insuffisance rénale.

 Le bilan est complété par une échographie à la recherche de signes indirects d’une atteinte rénale, mais la différenciation cortico-médullaire est conservée et l’échogénicité du cortex normale. L’enfant est gardé en observation 48 heures avec perfusion intraveineuse de sécurité (?) et répétition du bilan biologique.

Ce dernier reste normal à J5 alors que la diarrhée s’est totalement amendée.

 

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Copyright © Len medical, gastro-enterologie pratique, octobre 2008

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