Un zèbre peut en cacher un autre

A.ROUBLEV,

New-York

Nous sommes quelque part au dessus de l'Atlantique dans un vol reliant l'Ecosse au Nord-Est des Etats-Unis. Le commandant de bord est averti par son équipage qu'une passagère de 49 ans vient de présenter une paralysie du côté droit et qu'elle ne peut plus parler. Le mari de la passagère et un médecin qui voyageait sur le même vol informent l'équipage de la nécessité d'une hospitalisation de la patiente dans les 3 heures pour la mise en route d'un traitement potentiellement salvateur de ce qui semble être un accident vasculaire cérébral (AVC).

Le pilote accélère alors l'avion pour pouvoir atterrir à Boston deux heures après le début des symptômes et prend contact avec les services médicaux d'urgence de l'aéroport qui préviennent le Massachusetts General Hospital (MGH) de Boston de l'admission prochaine de la patiente. Une équipe multidisciplinaire est mise en place au MGH et un scanner programmé.

A l'examen clinique, la malade n'a pas de troubles de conscience et souffre d'un déficit moteur complet du membre supérieur droit, d'une parésie du membre inférieur droit, d'une parésie faciale droite et d'une aphasie quasi totale. Son score NIHSS (National Institutes of Heath Stroke Scale) qui va de 0 à 42 (pour les déficit les plus graves) est à 14. La pression artérielle est à 146/77 mmHg. Le reste de l'examen est sans particularité. Le bilan biologique est dans les limites de la normale en dehors d'une PC02 à 21,6 mmol/L (normale entre 23 et 31,9), d'une phosphorémie un peu basse et d'une troponine T à 23 ng/ml (normale inférieure à 0,03).

Le diagnostic clinique est celui d'un AVC ischémique par occlusion de l'artère cérébrale moyenne (ACM). 

Un scanner sans produit de contraste confirme cette hypothèse (aspect compatible avec un infarctus au niveau de l'insula gauche) et élimine une hémorragie intracérébrale. Treize minutes après l'arrivée de la patiente au MGH une thrombolyse intraveineuse par activateur du plasminogène tissulaire (t-PA) est entreprise avec un bolus suivi d'une perfusion d'une heure (au total, 0,9 mg de t-PA par kg sont administrés). Dans le même temps, un angioscan des vaisseaux de la tête et du cou est pratiqué: il montre un aspect de thrombus carotidien gauche allant de la base du crâne à l'ACM. Une IRM de diffusion est réalisée 53 minutes après l'admission. Elle permet de préciser l'étendue des lésions dans le territoire de l'ACM au niveau des lobes temporaux, frontaux et pariétaux avec un volume total des anomalies de diffusion de moins de 25 ml (voir cliché ci-dessus). L'IRM est également en faveur de la présence d'un thrombus dans le segment proximal de l'ACM. Cliniquement, malgré la perfusion de t-PA, l'état de la patiente ne s'améliore pas.

Quels  traitement et quels examens auriez vous pratiqués ?

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