Une histoire de cortex

DUPIN C,

Montréal

Londres, décembre 2013. Un jeune garçon de 12 ans jusque là en bonne santé est admis en urgence pour des céphalées, une fièvre et des vomissements ayant débuté le jour précédent. L'examen clinique retrouve une tachycardie, des signes d'hypoperfusion, un score de Glasgow à 8, un ptosis gauche associé à une pupille gauche dilatée et aréflexive. Le bilan biologique demandé en urgence retrouve une hyponatrémie à 129 mmol/L, une kaliémie normale, une hyperleucocytose neutrophile et un syndrome inflammatoire marqué (CRP à 305 mg/L pour une normale inférieure à 5).

En première analyse, le diagnostic de méningo-encéphalite infectieuse avec œdème cérébral est évoqué. Un traitement antibiotique et antiviral est immédiatement institué (ceftriaxone, acyclovir, azithromycine) avec une perfusion de sérum salé hypertonique à 3 % pour combattre l'hyponatrémie et le jeune malade est intubé.

Le scanner met en évidence un œdème cérébral avec obstruction de la citerne suprasellaire (voir cliché A).

Scanner cérébral à l'admission montrant un œdème généralisé

L'évolution immédiate semble défavorable avec hypotension imposant un remplissage vasculaire et la mise en route d’une perfusion d'agents inotropes dont de l'adrénaline et de la noradrénaline qui sont inefficaces dans l'immédiat. L'osmolarité plasmatique et urinaire normale s'accompagne d'une excrétion urinaire élevée de sodium (138 mmol/L). Sous perfusion de sérum salé hypertonique à 3 % et restriction des apports liquidiens la natrémie se normalise en quelques heures.

Devant ce tableau d'allure infectieuse, avec hyponatrémie et choc résistant partiellement aux catécholamines, un nouveau diagnostic est évoqué et un examen pratiqué en urgence qui va permettre de le confirmer et de mettre en route un traitement salvateur.

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