Accompagnement de l’enfant fébrile : combien de temps pour que cela change vraiment ?

F. CORRARD,

Combs-la-Ville

En une décennie, les messages de santé publique concernant l’accompagnement des enfants fébriles ont complètement changé :une révolution qui a de la peine à s’imposer. Comment faire passer un discours qui se heurte aux idées reçues et aux résistances des parents autant que des soignants ? Les réponses de François Corrard.

Jusqu’à il y a encore quelques années, dès 38°C, l’artillerie lourde était engagée, tant médicamenteuse (continue, bithérapie, alternance) que physique (déshabillage, bains frais souvent mal supportés). La hantise était la survenue d’une crise convulsive avec la possibilité, appuyée par plusieurs études biaisées, de séquelles lourdes. La cause était entendue : haro sur la fièvre, devenue source de tous les maux du fait de la simultanéité de ces deux événements. La connaissance scientifique a remis en cause cette conception terrorisante. Les crises convulsives ne sont pas déclenchées par la fièvre (sinon les enfants qui ont convulsé devraient récidiver à chaque épisode fébrile). Le devenir de ces enfants est en général le même que celui des autres. Les traitements dirigés contre la fièvre sont inefficaces pour prévenir ces crises. Le fléau de la balance bénéfice/risque a basculé dans l’autre sens. La fièvre est respectable, car sans danger et bénéfique dans la plupart des cas, hormis certaines situations d’hypoxie, hémodynamiques (choc septique), respiratoires (bronchiolite, etc.) et autres déficiences rares (drépanocytoses homozygotes, insuffisances surrénaliennes).

L’indication des traitements est désormais orientée vers le soulagement de l’inconfort de l’enfant, indépendant de la hauteur de la fièvre. Attitude simple et pourtant difficile à mettre en œuvre ! Outre la brutalité de sa conversion, le message scientifique se heurte à la peur (on parle même de phobie de la fièvre) ; il impacte sur la sphère psychique et son économie.

Les freins à la diffusion et à l’appropriation de ce message sont partout !

Les recommandations françaises (2005) prônent des messages contradictoires ! Elles ont initié la conversion qui s’est imposée progressivement sur un plan international (2007 en Angleterre, 2009 en Italie, 2011 aux États-Unis, 2013 au Canada). Mais les anciens messages y côtoient les nouveaux. Elles préconisent à la fois « la prise en charge éventuelle d’une fièvre supérieure à 38,5°C » et plus loin précisent que « la recherche de l’apyrexie ne constitue pas un objectif en soi ». Les recommandations de la Société française de pédiatrie (accessibles ce jour sur le site) prônent un « traitement antipyrétique en continu pendant les 24 premières heures de l’épisode ».

Les récentes recommandations du Vidal® (9-2014) incluent « la baisse de la température » dans les « objectifs de la prise en charge », précise qu’« en cas de fièvre, un traitement antipyrétique doit être administré sans attendre la survenue d’importantes variations thermiques », rapporte que « le seul risque de la fièvre chez le nourrisson est la convulsion », que la prévention de leurs récidives passe par « des antipyrétiques lors de poussées fébriles » et que « tout enfant gêné par sa fièvre doit être traité » (alors que l’inconfort de l’enfant est le plus souvent l’expression des cytokines). Le RCP (Résumé des caractéristiques du produit) du Doliprane® dans le Vidal® et dans la notice d’utilisation à disposition des parents dans chaque boîte de médicaments, préconise « des prises systématiques, y compris la nuit ». Une enquête en 2007-2008 sur plus de 6 000 enfants fébriles a évalué l’impact en France des recommandations de 2005 auprès des parents et des professionnels en les interrogeant sur le niveau de fièvre à partir duquel il fallait intervenir, sans aucune mention sur l’inconfort de l’enfant.

• Pour les médecins, l’appropriation de ces nouveaux messages dépend des efforts personnels importants, constants, nécessaires pour remettre en cause l’empreinte mentale profonde des anciens concepts. Ce contrôle passe par l’éviction de formules très habituelles de son expression : « traiter la fièvre » (comme si elle était une maladie), la « tolérance de la fièvre » (alors qu’il s’agit de la tolérance de l’effet des propres cytokines sur l’enfant), « antipyrétiques » (pour ne plus appeler ces médicaments par leur effet indésirable et non souhaité, mais par « antalgiques », qui correspond mieux à l’action attendue).

• Pour les parents, c’est aussi difficile. Quand la fièvre survient, ils doivent gérer, dans leur solitude, la peur que déclenche ce signal de la maladie. Supprimer la fièvre peut être une tentation rassurante. Leur mode d’information en termes de soins a changé. La transmission verticale du savoir à partir de l’avis du médecin habituel s’est diluée dans un mode multiple (l’enfant est suivi par plusieurs médecins dont les avis peuvent ne pas être concordants) et horizontal (médias, internet). Deux grands reportages sur les urgences d’un grand hôpital pédiatrique, diffusés il y a 3-4 ans, à une heure de très grande écoute sur une chaîne nationale à forte audience, avaient montré les reproches de l’urgentiste faits aux parents d’un enfant qui venait de convulser, le médecin pointant l’insuffisance du traitement antipyrétique administré. France Info diffusait en boucle (février 2014) l’avis d’un pharmaco-pédiatre reconnue à propos des antipyrétiques : « Quand la fièvre a commencé, on débute le traitement, que l’on donne quelle que soit la température et on arrête quand il n’y a plus de fièvre depuis 12 à 24 heures ». La semaine dernière, une maman de ma patientèle a amené son nourrisson de 18 mois aux urgences, fébrile (plus de 39°C) depuis 2 jours. Acquise à cette nouvelle attitude, elle n’avait pas donné de médicaments à son enfant qui jouait comme d’habitude. Après un examen rassurant, le médecin, suite à des admonestations sévères mettant en cause les compétences maternelles, enfourna de lui-même et d’autorité un suppositoire à l’enfant !

Comment optimiser la communication ?

Les messages des recommandations doivent être sans ambiguïté. L’actualisation nécessaire des recommandations de 2005 (il y a 10 ans) doit construire un socle consensuel, préciser les indications des RCP : remplacer le « traitement des états fébriles » par celui de « l’inconfort des états fébriles ». Quelques messages simples seront diffusés à l’ensemble des professionnels, qui auront la possibilité de consulter un texte plus détaillé. La formation des jeunes médecins sera dès lors homogène. Les règlements des différentes structures d’accueil des enfants pourront être harmonisés. Les parents sont une cible très hétérogène, de nature plus ou moins inquiète ou sereine, plus ou moins dépendante d’une réassurance par les médicaments, réagissant différemment en cas de fièvre, avec un niveau de connaissances variable et des différences d’appréciation des compétences de leurs corps. Le discours doit être adapté. Pour prendre en compte tant de singularités, la méthode est celle des petits pas, d’un accompagnement empathique et d’une négociation répétée dans la confiance. Le discours peut s’appuyer sur des images du quotidien et sur des situations didactiques.

• Conseils d’abstention thérapeutique en cas de fièvre le soir d’une vaccination potentiellement fébrile, si le confort de l’enfant est préservé, ce d’autant que les médicaments fébrifuges diminuent les séroconversions vaccinales (sans altérer habituellement leurs protections).
• Mise en situation au cabinet en prenant la température de l’enfant fébrile sans inconfort : « Il a 39,5°C. Comment le trouvezvous ? Vous êtes seule à la maison, que faites-vous ? » L’autre moteur du changement est la gratification. Tout effort est d’autant mieux accepté qu’il s’accompagne d’une compensation narcissique. Celle du médecin est liée à son rôle de tuteur. Transmettre un savoir est valorisant. La fonction d’expert n’est pas forcément celle de prescripteur. Celle des parents passe par la valorisation de leur enfant, donc d’eux-mêmes, qui n’a attendu ni ses parents, ni le médecin pour commencer à mobiliser ses moyens de défense. L’arrêt de l’automaticité des administrations fébrifuges valorise les compétences des parents qui jugent de l’opportunité d’un traitement et respectent celles de leur enfant. Un enfant qui a de la fièvre est un enfant actif pour guérir. Traiter l’inconfort est une composante naturelle de la fonction de parents.

Cette communication ne sera complète que si on rappelle, dans ce contexte de grande banalisation de la fièvre, que la maladie ne l’est pas et que toute l’attention doit être portée sur la cause de la fièvre.

Conclusion

Depuis 10 ans, des comportements parentaux ont changé, formant comme une multitude de petits périmètres sur le territoire national autour de professionnels informés et convaincus. Il reste encore fort à faire pour que toutes ces zones confluent et ne fasse qu’une. Deux thèses récemment publiées dans les régions lyonnaise et parisienne rapportent qu’un tiers des parents vus aux urgences donnent encore des bains frais pour refroidir leur enfant fébrile. Donner un médicament seulement quand il est utile s’inscrit dans une démarche éthique de respect de l’enfant, de ses compétences et de celles de ses parents. Un tel enjeu vaut bien une mobilisation nationale.

Copyright © Len medical, Pediatrie pratique, decembre 2014

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Vos réactions (7)

  • Flou

    Le 10 juin 2015

    Article qui n'apporte pas de réponses et reste vague : définir c'est quoi un inconfort du bébé, signe objectifs ?

    Dr Lamia Acheche

  • On sème le doute

    Le 10 juin 2015

    Voila un article qui fait un constat,mais qui n'apporte rien en matière de conduite à tenir
    semant le doute chez les médecins et pire encore chez les parents.
    Dr JC Desmarais

  • Indicateur diagnostic

    Le 14 juin 2015

    Ne pas oublier que lors d'un examen clinique négatif devant une fièvre de l'enfant, la réaction de l'enfant à l'antipyretique peut aussi orienter le praticien dans son diagnostic de fièvre virale (action rapide de l'antipyretique) ou bactérienne (action lente et moins efficace)

    Dr Sophie de Fontanges

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