Anaphylaxie, quel bilan au décours ?

E. BIDAT
Hôpital Ambroise-Paré, AP-HP, Service de pédiatrie, Boulogne-Billancourt
La fréquence de l’anaphylaxie est en augmentation dans tous les pays occidentaux. Au décours d’un accident, un bilan est indispensable. Il s’assure que les signes rapportés sont bien en rapport avec une anaphylaxie. Les facteurs étiologiques sont recherchés. Des facteurs d’aggravation de la réaction allergique ont un rôle parfois majeur, il faut les traquer. Le bilan est complété par l’éducation, indispensable, vitale, dans la prise en charge d’une réaction anaphylactique.

L’accident correspond-il à une anaphylaxie ?

Dans l’anaphylaxie, comme dans les autres manifestations à caractère allergique, il existe souvent un sous-diagnostic, mais aussi parfois un sur-diagnostic. Quand un enfant consulte au décours d’un épisode aigu, il faut reprendre les événements et leur chronologie, afin de s’assurer qu’il s’agit bien d’une anaphylaxie. Un piège fréquent est la survenue d’une urticaire aiguë, le plus souvent d’origine infectieuse, chez un atopique anxieux. Lors de la consultation en urgence, la tachycardie de « stress », souvent associée, fait évoquer l’anaphylaxie. D’autres pathologies peuvent aussi tromper (tableau 1).


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Les étiologies

La première cause d’anaphylaxie chez l’enfant est l’allergie alimentaire. Une connaissance des aliments les plus souvent en cause permet d’orienter les investigations. L’allergie aux venins d’hyménoptères et aux médicaments est plus rare. Le contexte est évident, l’anaphylaxie survient au décours immédiat de la piqûre ou de la prise médicamenteuse. L’anaphylaxie au latex est maintenant rare, elle est prévenue dans les situations « à risque ». L’anaphylaxie idiopathique est exceptionnelle chez l’enfant, surtout après une enquête allergologique détaillée. Néanmoins, elle existe et certaines anaphylaxies idiopathiques disparaissant spontanément.

L’enquête allergologique

Le temps fondamental de cette enquête est l’interrogatoire, qui peut être complété par des pricktests cutanés et un dosage des IgE sériques spécifiques. Dans l’anaphylaxie, l’histoire clinique couplée aux tests cutanés en prick et au taux des IgE, est souvent suffisante pour avoir une suspicion diagnostique qui autorise la mise en route d’un régime d’éviction. Le test de provocation à l’aliment (TPO) est effectué si la probabilité diagnostique n’est pas forte ou s’il est nécessaire de préciser la dose d’aliment déclenchant les signes. Dans l’anaphylaxie, le TPO est surtout pratiqué dans un deuxième temps, quand il existe des arguments pour une éventuelle guérison.

Ne pas oublier les facteurs d’aggravation

De plus en plus souvent l’anaphylaxie survient quand il existe une conjonction entre l’exposition à un allergène et un facteur d’augmentation de la réaction anaphylactique (tableau 2). Ces facteurs agissent selon différents mécanismes : diminution de la dose réactogène, aggravation des signes, rechute lors du processus d’acquisition de tolérance.

L’éducation

L’éducation est indispensable, vitale, dans le bilan au décours d’une réaction anaphylactique.

Les signes et le régime

L’éventail des manifestations allergiques est présenté au patient pour qu’il puisse reconnaître celles auxquelles il pourrait un jour être confronté. Il est important d’indiquer que, en cas d’allergie alimentaire, la survenue brutale de signes au décours d’un repas, quels que soient ces signes, doit faire évoquer l’anaphylaxie. Il faut insister sur l’importance de la douleur abdominale intense qui est souvent le premier signe d’une anaphylaxie sévère.

Le régime est expliqué et les règles d’étiquetage indiquées. Un papier rappelant ces règles est remis au patient, il est disponible sur www.allergienet.com.

Les médicaments de l’anaphylaxie

Le patient doit connaître les différents médicaments de la trousse d’urgence, savoir quand et comment les utiliser. Les antihistaminiques sont maintenant réservés uniquement à l’urticaire isolée ou à l’atteinte d’un seul organe. Comme d’autres, nous ne conseillons plus les corticoïdes oraux dans la trousse d’urgence. S’il existe un asthme associé ou si le patient, sa famille ou son médecin ont une croyance ancrée dans cette classe de médicaments nous les laissons.

Nous insistons sur le danger de l’utilisation exclusive des corticoïdes, notamment à cause de leur délai d’action important et de l’absence de preuve de leur efficacité dans le traitement de l’anaphylaxie. Surtout nous indiquons que leur emploi ne doit en aucune façon retarder l’injection d’adrénaline. Finalement, nous mettons en avant l’intérêt de l’adrénaline qui est présenté comme le seul réel traitement de l’anaphylaxie.

Le savoir-faire

Au-delà du savoir, il est fondamental de s’assurer du savoir-faire qui concerne ici toutes les techniques de maniement des différents médicaments tout spécialement du stylo auto-injectable d’adrénaline. L’analyse des situations vécues ou d’un accident permet au patient de réajuster ses comportements. Sinon, c’est au travers des jeux de rôle que l’éducateur et le patient analysent des situations sur le comportement simulé. L’enseignement des techniques d’utilisation des médicaments passe par la manipulation. L’éducateur ne se contente pas de donner un mode d’emploi (parfois inadapté à l’enfant), il effectue lui-même les manœuvres devant le patient et les lui fait faire.

Il est nécessaire de réévaluer à chaque consultation les techniques de maniement, sans les montrer au préalable. Il s’avère qu’un patient n’ayant pas présenté d’incident depuis un certain temps, ne sait plus manipuler ses traitements. La remise de documents imagés, commentés par l’éducateur accompagne la mémoire du geste.

•    Rappeler qu’il n’existe pas de contre-indication absolue à l’adrénaline

 Dans tous les cas, le bénéfice de l’injection est très supérieur aux risques… inexistants en intramusculaire. Il est important d’indiquer, pour démystifier l’injection d’adrénaline, que sa tolérance est excellente. Au plus surviennent des signes transitoires tels que pâleur, palpitations et céphalées. C’est un argument important à mettre en avant pour une injection précoce d’adrénaline. Nous indiquons volontiers au patient : « si vous pratiquez l’injection alors que cela n’est pas nécessaire, au plus vous ressentirez des palpitations et des maux de tête très transitoires comme lors d’un coup de stress ».

•    Former aux différents stylos

Trois dispositifs sont maintenant disponibles en France. À ce jour, devant les difficultés variables de leur approvisionnement, nous formons systématiquement au maniement des différents stylos.

On ne sait jamais quel dispositif sera accessible lors de la délivrance de la prescription. L’éducation au maniement des stylos est possible chez l’enfant dès l’âge de 7 ans.

•    Pour une utilisation « pour de vrai »

Une équipe suédoise a eu l’idée de faire pratiquer une injection réelle d’adrénaline au cours d’une consultation, alors que les enfants ne présentaient pas d’anaphylaxie, mais dont l’histoire clinique nécessitait une prescription d’adrénaline dans la trousse d’urgence. Les résultats sont éloquents. Au décours de l’expérience, l’anxiété de pratiquer une injection diminue. Pour les auteurs, la peur de l’inconnu, qui peut paralyser, disparaît.

Les plans d’action sont indispensables

Les premiers plans d’action de l’anaphylaxie que nous proposions nous paraissent aujourd’hui trop lourds et complexes. Nous avons simplifié le texte et présenté systématiquement un schéma imagé des trois techniques (disponible sur www.allergienet.com). On ne sait jamais quel dispositif sera disponible ! Le groupe de travail « allergie alimentaire » de la Société française d’allergologie vient de proposer un plan qui va dans ce sens. Il est disponible sur son site : http://sfa.lesallergies.fr.

Surveillance au décours de l’injection

La surveillance « hospitalière » au décours d’une injection est inscrite dans les recommandations et confirmée par la HAS. L’expérience quotidienne montre que, trop souvent, l’adrénaline n’a pas été utilisée car la surveillance n’était pas souhaitée ou impossible ! Nous insistons maintenant sur l’importance de pratiquer l’injection d’adrénaline encore plus tôt s’il n’y a pas d’accès aux soins rapides. Chez certains patients, que nous connaissons depuis longtemps, éduqués, nous acceptons qu’ils n’effectuent pas une surveillance hospitalière systématique, mais uniquement si trois conditions sont réunies :

– les signes doivent disparaître rapidement après l’injection ;

 – un deuxième stylo d’adrénaline doit être disponible ;

– et un adulte référent doit être présent.

Ceci est hors recommandations, mais nous paraît préférable à la non-injection d’adrénaline.

L’évolution de l’indication de l’adrénaline va de toute façon nous obliger à redéfinir quand une surveillance hospitalière est nécessaire. Dans tous les cas, il est important de préciser que la surveillance peut être nécessaire pour éventuellement administrer des traitements complémentaires, qui ne pourraient pas être donnés au domicile (expansion volémique), mais que cette surveillance n’est pas liée à une dangerosité de l’adrénaline. Cette information est importante pour renforcer le caractère inoffensif de l’adrénaline en intramusculaire.

Répéter l’éducation

Les objectifs éducatifs sont complétés, mais en insistant toujours sur l’importance de l’utilisation précoce du stylo d’adrénaline et son maniement. Il faut inlassablement rappeler qu’il n’y a aucun risque à utiliser trop tôt le stylo d’adrénaline, mais qu’une utilisation trop tardive est parfois inefficace, augmente le risque de réaction en deux temps, et surtout que l’enfant peut être en danger en l’absence du seul traitement indispensable.

Conclusion

Le bilan au décours d’une anaphylaxie ne se limite pas à la recherche d’une étiologie. L’éducation représente un temps essentiel. Comme pour toute maladie allergique, un suivi est indispensable, l’éducation est alors renforcée, l’évolution des allergies réévaluée.

Copyright © Len médical, Pédiatrie Pratique, Mars 2015

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