LAST : un nouvel outil dans l’évaluation de l’aphasie à la phase aiguë de l’AVC

C. FLAMAND-ROZE1, C. SÉNAL1, C. DENIER1,2,3

1. Service de neurologie, CHU Bicêtre, AP-HP, Le Kremlin-Bicêtre 2. Faculté de Médecine Paris Sud 3. INSERM U788, Le Kremlin-Bicêtre

 

Évaluer précocement et rapidement l’aphasie dans le cadre de l’urgence neuro-vasculaire est essentiel afin de débuter au plus vite une prise en charge adaptée. Pour cela, il faut un outil fiable, validé et simple d’utilisation : le test LAST a été développé pour répondre à ce besoin, en assurant une évaluation diagnostique qualitative mais également quantitative en situation aiguë, et aussi pour permettre d’évaluer dans le temps l’évolution des troubles du langage.

L’aphasie : une conséquence majeure des AVC

L’aphasie est définie comme un trouble acquis du langage affectant l’expression et/ou la compréhension, en dehors de tout déficit sensoriel ou moteur. Selon les études, jusqu’à 50 % des patients présentent une aphasie au décours d’un AVC. Les conséquences fonctionnelles sont dramatiques : retrait social, dépression, moindre probabilité de reprendre une activité professionnelle, etc. L’incidence de l’aphasie dans l’AVC diffère en fonction des étiologies, mais elle est globalement présente dans 15 à 40 % des cas, selon les études. Sa fréquence est probablement plus élevée à la phase très précoce, c’est-à-dire dans les premiers jours qui suivent l’AVC. Les facteurs favorisant l’existence de troubles du langage lors d’AVC sont l’antécédent d’AVC, l’âge, le sexe féminin et l’origine cardio-embolique (en particulier la fibrillation atriale). L’aphasie dans le contexte d’AVC résulte le plus souvent de lésions de l’hémisphère cérébral dominant, à savoir l’hémisphère gauche chez les droitiers et chez 70 % des gauchers. Les aires classiquement impliquées sont alors l’aire de Broca (ou aire de Brodmann 44), située au niveau du pied de la troisième circonvolution frontale, et qui contrôle la production du langage, ainsi que l’aire de Wernicke (ou aire de Brodmann 22), au niveau du gyrus temporal supérieur, qui assure la compréhension du langage. D’autres régions sont également impliquées, telles que l’insula, certaines régions des cortex temporaux, occipitaux et pariétaux, les aires associatives et les noyaux sous-corticaux. Le gyrus angulaire permet la perception du langage écrit. Les aphasies sont classiquement classées en fonction de leur caractère expressif ou réceptif prédominant. Les aphasies mixtes (expressives et réceptives) ou seulement expressives sont les plus représentées en phase aiguë de l’AVC. Les aphasies réceptives sont plus rares à cette phase. L’évolution des troubles phasiques peut être rapide : dans les 10 jours suivant l’AVC, on considère que près de la moitié des aphasies auront notablement régressé et environ 20 % auront spontanément disparu. Toutefois, des troubles du langage persistent chez quasiment la moitié des patients aphasiques 18 mois après l’AVC. Cela constitue une altération majeure de la qualité de vie, à l’origine de syndromes dépressifs fréquents. Les conséquences de ces troubles sont dramatiques. La persistance d’une aphasie s’associe à une moins bonne participation à toute forme de ré éducation (kinésithérapie, ergothérapie, etc.) par difficulté de communication, à un retrait social, à une moindre probabilité de reprendre une vie professionnelle. S’il est convenu que l’aphasie qui résulte d’une hémorragie aura un meilleur pronostic que l’aphasie après une ischémie, il est toutefois difficile de prédire des évolutions au cas par cas. Actuellement, seul le score initial de sévérité de l’AVC (score NIHSS par exemple) semble prédictif du pronostic et du handicap final.

Le problème de l’évaluation des troubles du langage en phase aiguë des AVC

Lors de la survenue d’un AVC, effectuer le bilan des déficits, des lésions et de leur retentissement est primordial : cela permet d’envisager au mieux et au plus vite la meilleure prise en charge thérapeutique active médicamenteuse, ainsi que la rééducation précoce en Unité de soins intensifs neuro-vasculaires (USINV). Ainsi, lors d’une alerte thrombolyse, le langage, comme les autres fonctions motrices et cognitives, doit être évalué de façon précise et reproductible, afin de mesurer au mieux la gravité de l’AVC. De même, détecter rapidement l’aphasie permet une prise en charge précoce, et donc plus efficace en conjuguant la thérapie orthophonique intensive à la réorganisation neuronale post-AVC de manière optimale. La rapidité et la fiabilité sont donc deux éléments essentiels lors de l’évaluation clinique initiale, qu’on ne retrouve pas ou peu dans les tests existants :

– les échelles d’AVC (type score NIHSS) sont rapides, mais manquent de précision en ce qui con cerne les items évaluant le langage ; elles ne reposent le plus souvent que sur quelques questions sommaires ;
– les batteries d’aphasiologie sont fiables (BDAE, WAB, etc.), mais longues à administrer (en moyen ne 1 heure 30). Elles sont de plus destinées aux orthophonistes et non aux neurologues. Il n’est pas envisageable de tester le langage d’un patient en USINV, qui plus est lors d’une alerte thrombolyse, avec ce type d’outil. De plus, leur manipulation est complexe, ce qui rend difficile l’administration de telles batteries au lit du patient ;
– des échelles spécifiques rapides ont été créées, mais comportent différents biais : elles ne sont pas disponibles en langue française, non ou incomplètement validées, trop longues en terme de temps de passation, dépendantes du niveau socioéducatif et/ou du quotient intellectuel du malade, difficile à appréhender en terme dequotation, contiennent des épreuves écrites (non valides pour les patients hémiplégiques ou illétrés), ou comportent un matériel visuel complexe (les résultats seront alors dépendants d’un éventuel trouble neuro-visuel associé), ou des épreuves dépendantes de l’intégrité des fonctions exécutives.

Du fait de ces constatations, ces échelles ne sont que très peu utilisées. Jusqu’à récemment donc, il n’existait pas d’outil permettant une évaluation rapide et fiable des fonctions de langage dans le contexte d’urgence, d’une alerte thrombolyse par exemple, qui serait reproductible quel que soit l’examinateur et qui pourrait  permettre une évaluation de l’évolution des capacités phasiques de nos patients en USINV.

Un nouvel outil pour détecter et évaluer l’aphasie en aigu : LAST

Afin de détecter rapidement et précocement un trouble du langage en USINV et de l’évaluer de façon quantitative et reproductible, nous avons créé et validé une échelle : LAST (LAnguage Screening Test). LAST comprend 15 items et 5 subtests : dénomination d’images (5 items), répétition (2 items), série automatique (1 item), désignation d’images (4 items) et exécution d’ordres (3 items). Le choix des items a demandé une attention particulière. Les images ont été choisies en fonction des fréquences visuelles et lexicales des items ; les mots et phrases de la répétition comporte un nombre de syllabes et un type d’enchaînement phonémique correspondant à une moyenne des épreuves retrouvées dans les batteries de langage, telles que le BDAE. La série automatique choisie est le comptage, celle ci étant la moins soumise aux variables socio-éducatives (en comparaison aux jours de la semaine ou aux mois de l’année, par exemple). Les ordres ont trois degrés de complexité (simple, semi-complexe et complexe), en fonction du nombre d’actions à réaliser et du nombre d’« objets » impliqués. Enfin, nous avons choisi d’élaborer deux versions de LAST (LAST-a et LAST-b), afin d’éviter tout effet re-test (ou effet d’apprentissage) dans le cas d’une thrombolyse par exemple, où le patient serait testé plusieurs fois dans un court intervalle. Ces deux versions ont été élaborées pour être strictement équivalentes en terme de difficultés, et les items choisis appariés 2 par 2 par leur fréquence et leur complexité. À noter que la série automatique du comp-
tage est la même pour les deux versions(en effet, il n’existe pas deux séries strictement équivalentes) ; nous avons sciemment choisi de ne pas inclure d’épreuve écrite (qui aurait allongé le temps de passation et qui n’est pas administrable aux patients hémiplégiques), ni d’épreuve de fluence (trop dépendante de l’intégrité des fonctions exécutives).

LAST : un outil rapide d’évaluation quantitative et qualitative des troubles

L’échelle se présente sur une feuille recto-verso et ne nécessite aucun autre matériel. Le recto correspond à la partie expressive et comprend, dans un sens (face au patient), les 5 images pour la dénomination (dessins originaux, en noir et blanc, afin d’éviter l’aide sémantique), et une partie « notation » face à l’examinateur : nom des items à dénom mer, consignes pour la répétition et la série automatique. Le verso, partie réception, face au patient, com prend les 8 images de la désignation (4 items, 4 pièges), et la partie notation face à l’examinateur, avec le nom des images à désigner et les consignes des ordres. Le score expressif est donc noté sur 8 et le score réceptif sur 7, avec un score total maximum à 15 (tableau ; échelles LAST-a et LAST-b comme consignes de passation).

LAST : un outil validé

La validation de LAST a porté sur 450 patients. La validation interne (permettant devérifier si il y a un effet plafond ou plancher, une redondance) et la validité inter-examinateur ont été testées sur tous les entrants consécutifs de notre USINV pendant 1 an, à savoir 300 patients « aigus » (avec comme facteur d’exclusion des séquelles d’un précédent AVC, une démence, une cécité, une surdité, une non-maîtrise du français). La validité externe (comparaison entre LAST et une échelle équivalente « gold standard ») et l’équivalence entre les deux versions ont été testées sur 102 patients « chroniques » (vus en consultation à distance de leur AVC). En effet, il n’existe pas de gold standard validé en français utilisable pendant la phase aiguë où le patient est fatigable et, lors de laquelle, il est urgent de conclure en quelques minutes seulement de façon fiable. Nous avons donc comparé les résultats à LAST avec ceux au BDAE, batterie d’aphasie non administrable sur des patients en phase aiguë d’un AVC. Parmi ces 102 patients « chroniques », 52 étaient aphasiques, 50 ne l’étaient pas. Enfin, la durée de passation de LAST a été testée chez 50 patients consécutifs. Nos résultats ont montré que LAST était un test fiable, robuste, avec une validité interne et externe presque parfaite. Avec un cut-off (seuil pathologique admis) de 14 sur 15 à l’épreuve LAST (LAST-a comme LASTb), sa sensibilité a ainsi été estimée à 98%,avec une spécificité de 100%. Par ailleurs, la validité inter examinateur effectuée en comparant les résultats obtenus avec des évaluateurs médecins seniors, chefs de clinique, internes, mais aussi rééducateurs, infirmiers et aides-soignants, était excellente. Enfin, les deux versions LAST-a et LAST-b sont strictement équivalentes et le temps de passation est en moyenne de 2 minutes (moyenne: 124 secondes ; IQR : 80).

Perspectives de LAST

Le fait que LAST puisse être administrée rapidement devrait également permettre de développer des recherches cliniques en aphasiologie, et ce, dès la phase aiguë de l’AVC, en unité neuro-vasculaire aiguë (USINV), en ayant ainsi des résultats qualitatifs et quantitatifs fiables et valides, sans devoir attendre une amélioration clinique du patient pour administrer les batteries « classiques » d’aphasie prodiguées par les orthophonistes. L’échelle LAST pourra également être un outil utilisé dans les essais thérapeutiques, comme moyen d’évaluation de la récupération selon une intervention pharmacologique ou orthophonique, par exemple. Actuellement, LAST est en cours d’adaptation dans d’autres langues (anglais, chinois, allemand, etc.).

Pour en savoir plus

• Flamand-Roze C et al. Validation of a new language screening tool for patients with acute stroke: the Language Screening Test (LAST). Stroke 2011 ; 42(5) : 1224-9.
• Inatomi Y et al. Aphasia during the acute phase in ischemic stroke. Cerebrovasc Dis 2008 ; 25(4) : 316-23.
• Pedersen PM, Vinter K, Olsen TS. Aphasia after stroke: type, severity and prognosis. The Copenhagen aphasia study. Cerebrovasc Dis 2004 ; 17(1) : 35-43.
• Hilari K. The impact of stroke: are people with aphasia different to those without? Disabil Rehabil 2011 ; 33(3) : 211-8.
• Godefroy O et al. Vascular aphasias: main characteristics of patients hospitalized in acute stroke units. Stroke 2002 ; 33(3) : 702-5.

Copyright © Len medical, Neurologie pratique, octobre 2013

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