Traumatismes du globe oculaire chez l’enfant

Figure 1. Rétinophotographie d’un enfant de victime d’un syndrome du bébé secoué. Cette photographie de fond d’œil (œil gauche) fait apparaître un œdème papillaire reflétant une hypertension intracrânienne associée et des hémorragies sous- et susrétiniennes

A.-L. LUX ,

service d’ophtalmologie, CHU de Caen

Les objectifs du présent article sont d’identifier les situations à risque, de connaître les techniques d’examen d’une plaie de globe et de reconnaître les situations nécessitant de recourir à un examen spécialisé. Pour répondre aux interrogations des parents ou de leur enfant, il est également utile de posséder des notions concernant le devenir et les différents facteurs pronostics de ces traumatismes.

Les traumatismes du globe oculaire chez l’enfant sont toujours à rechercher attentivement et ce pour deux raisons. D’une part, ils sont parfois peu visibles en dehors d’un examen spécialisé. Le recours à cet examen spécialisé ne pourra se faire que si l’enfant qui émet une plainte est compris et entendu par l’adulte. D’autre part, ces traumatismes sont parfois cachés par l’enfant ou ses parents et il faut alors savoir les évoquer pour les rechercher.

Identifier les situations à risque

L’identification des situations à risque dépend de l’âge de l’enfant.

Chez l’enfant de moins d’un an

Le traumatisme le plus grave chez un enfant de moins d’un an est le syndrome du bébé secoué. Ce syndrome se traduit au niveau oculaire par la survenue d’hémorragies rétiniennes nombreuses, bilatérales (figure 1), parfois accompagnées d’hémorragies plus abondantes pouvant occuper toute la cavité vitréenne : l’hémorragie intravitréenne (figure 2).

Cette hémorragie intravitréenne se manisfeste sur le plan clinique par une perte de la lueur pupillaire. Cette perte se recherche en consultation grâce à l’otoscope, en réclinant la lentille convexe de ce dernier, en appliquant son œil de la même façon que pour visualiser les tympans et en se plaçant à une distance d’environ 1 mètre de l’enfant. Il faut savoir assombrir la pièce d’examen, ce qui permet de promouvoir la mydriase et simplifie la réalisation de cet examen(1). La survenue d’un strabisme souvent alors divergent, traduisant l’absence de fonctionnalité d’un œil, peut également orienter vers ce traumatisme mais de manière tardive. Enfin, la survenue de convulsions, de malaise, de fractures multiples ou autres motifs de consultations entrant dans le cadre d’un syndrome du bébé secoué oriente vers la recherche de ce traumatisme et doit faire demander au moindre doute un examen spécialisé.

Chez l’enfant plus grand

Les traumatismes chez l’enfant plus grand surviennent le plus souvent dans un contexte de jeux plus ou moins autorisés. On distingue les traumatismes contusifs survenant essentiellement lors des jeux de ballons (squash, paintball, football), des traumatismes par objets contendants. Les traumatismes contusifs peuvent être responsables de baisse d’acuité visuelle par survenue d’un décollement de rétine(2) ou d’une hémorragie, de myodésopsies nombreuses (correspondant à des hématies dispersées dans le vitré), d’un hyphéma lié à un saignement des vaisseaux de l’iris dans la chambre antérieure et visible à l’examen clinique sous forme d’un niveau de sang en chambre antérieure (figure 3).

Les traumatismes par objets contendants sont responsables de plaie de globe. L’examen d’une plaie de globe doit être très prudent si l’on ne veut pas courir le risque d’extérioriser le contenu du globe oculaire. Il faut donc veiller à ne surtout pas appuyer sur le globe oculaire si on est amené à soulever la paupière pour examiner l’enfant. Si la plaie est centrale, l’enfant est souvent amené à se plaindre car il ressent une baisse d’acuité visuelle, une douleur et/ou une photophobie. Si la plaie est périphérique, l’enfant peut présenter peu de symptômes, l’iris ayant alors fréquemment « bouché » la plaie.

Il faudra alors savoir se méfier d’une déformation pupillaire.

L’examen d’un traumatisme par objet contendant doit être délicat si l’on ne veut pas prendre le risque d’extérioriser le contenu du globe oculaire.

Quelques techniques d’examen

À tout âge, les enfants peuvent présenter un traumatisme par corps étrangers superficiels : morceaux de plastiques, végétaux, limaille, etc. Les enfants victimes d’un tel traumatisme se plaindront alors avant tout d’une douleur, d’une photophobie et on recherchera, en s’aidant là encore de la lumière de l’otoscope, une aspérité de la surface cornéenne. L’utilisation de la fluorescéine permet de mettre en évidence de manière plus évidente ce corps étranger superficiel ou cette ulcération cornéenne. Après instillation d’une goutte de fluorescéine, les yeux sont examinés avec la lumière bleue de l’ophtalmoscope. Toute irrégularité de la surface cornéenne apparaît alors sous forme de lésion de couleur vert fluo (figure 4).

Parfois, le corps étranger superficiel reste fixé au niveau de la paupière supérieure. Il faut alors, lorsque le contexte est évocateur et que l’on n’a pas mis en évidence de corps étranger cornéen, savoir retourner les paupières. Cela peut être réalisé simplement en demandant à l’enfant de regarder vers le bas, en plaçant un objet tel un capuchon de stylo à bille à mi-hauteur de la paupière supérieure, en saisissant la rangée de cils supérieure que l’on vient placer au dessus du capuchon de stylo (figure 5).

La technique de retournement des paupières doit être maîtrisée pour rechercher un corps étranger sous palpébral.

Devenir des traumatismes du globe

L’évolution des traumatismes du globe oculaire dépend de la nature du traumatisme. Ainsi, la survenue d’un syndrome du bébé secoué expose au risque de décollement de rétine et de lésions ischémiques rétiniennes pouvant aboutir à une malvoyance profonde, voire à une cécité uni ou bilatérale. Les traumatismes contusifs exposent principalement au risque de glaucome. Ce risque de glaucome est lié aux lésions de l’angle irido-cornéen, assurant de manière physiologique la filtration de l’humeur aqueuse. Il peut survenir de manière retardée par rapport au traumatisme et nécessite une surveillance à vie de l’œil traumatisé au rythme d’une à deux fois par an.

Les traumatismes contusifs peuvent également se compliquer de décollement de rétine : on recherchera donc dans les suites immédiates d’un tel traumatisme une baisse d’acuité visuelle mais également la présence de myodésopsies nombreuses.

Enfin, les plaies de cornées peuvent entraîner une baisse d’acuité visuelle liée à un astigmatisme irrégulier, à la survenue d’une cataracte traumatique ou de lésions rétiniennes(3). Toute baisse d’acuité visuelle, même transitoire, survenant avant l’âge de 8 ans peut se traduire par une baisse d’acuité visuelle définitive par le biais du développement d’une amblyopie. L’absence de stimulation des voies visuelles pendant un laps de temps donné peut en effet déclencher au niveau cérébral un phénomène de neutralisation de l’œil non ou mal voyant. Le phénomène de neutralisation peut se poursuivre parfois même en cas de récupération anatomique complète. On veillera donc à minimiser la durée des pansements et pommades, à rétablir la meilleure acuité visuelle le plus vite possible et à éventuellement débuter rapidement une prévention de l’amblyopie par occlusion de l’œil non traumatisé quelques heures par jour, dès que cela sera possible.

Les traumatismes du globe oculaire nécessitent souvent une surveillance à vie de l’œil traumatisé.

Conclusion

En pratique, on retiendra que les traumatismes du globe oculaire de l’enfant engagent donc souvent le pronostic visuel et nécessitent une surveillance à vie de l’œil traumatisé. Seuls les corps étrangers superficiels cornéens sont de bon pronostic. Une douleur, une baisse d’acuité visuelle, une photophobie, la survenue d’un strabisme, de myodésopsies, d’une hémorragie sous-conjonctivale, la perte de la lueur pupillaire ou une déformation de la pupille dans un contexte traumatique imposent un examen attentif, complété d’un examen spécialisé au moindre doute.

Références

1. Saguet P, Lux AL, Denion G, Denion E. Les items d’ophtalmologie du carnet de santé sont-ils réalistes ? Arch Pediatr 2016 ; 23(1) : 14-20.
2. Denion E. Décollement de rétine et traumatismes à globe ouvert. Rapports SFO 2011 : 346-58.
3. Mayouego Kouam J et al. Aspects épidémiologiques cliniques et thérapeutiques des traumatismes oculaires de l’enfants dans un service d’urgences ophtalmologiques en Île-de-France. J Fr Ophtalmol 2015 ; 38(8) : 743-51.

Copyright © Len medical, Pediatrie, novembre 2016

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