Ostéoporose postménopausique €: traiter selon le degré de fragilité

J.-B. GAUVAIN, CHR d’Orléans

Il existe une surmortalité importante après 80 ans liée aux événements fracturaires tels que les fractures du col du fémur, mais cela a été démontré également pour les fractures vertébrales, de l’extrémité supérieure de l’humérus ou du tibia, du bassin, du fémur distal ou de trois côtes simultanées. Cette notion de fractures ostéoporotiques « sévères », en raison de leurs conséquences sur la morbidité et surtout sur la mortalité des malades dans les années qui font suite à l’événement fracturaire, a motivé une révision des recommandations du traitement antiostéoporotiques postménopausique (1).

Trois profils de patients

Après avoir écarté toute autre cause d’ostéopathie fragilisante (métabolique, maligne), trois profils de patients à risque de fracture selon leur niveau de fragilité osseuse sont à discerner :

• les patients ayant eu une de ces fractures dites « sévères »

– quel que soit leur âge et sous réserve qu’il s’agit bien d’une fracture de fragilité à basse énergie (chute de sa hauteur)
– peuvent être traités en s’affranchissant d’une mesure de densité osseuse (DMO) et du FRAX® ;

• les patients dont l’anamnèse repère des facteurs de risque (FDR) cliniques de fracture (fracture de hanche chez un parent du 1er degré, ménopause avant 40 ans, corticothérapie > 7,5 mg/j pendant plus de 3 mois, IMC abaissé, etc.) ou un antécédent de fracture « non sévère » (fracture du poignet ou du tibia distal), la valeur de la « fracture sentinelle » gardant toute sa valeur : la DMO, dans le respect de ses indications, permet d’inciter à traiter lorsque la valeur mesurée est basse, avec un T-score ≤ 3 ;

• restent les patients ayant un ou plusieurs de ces FDR mais dont le T-score est > 3 : indication du traitement s’appuie alors sur le calcul du FRAX® (www.sheffield.ac.uk/FRAX/) : le traitement est indiqué si le seuil du patient dépasse celui des femmes de même âge, ayant déjà eu une fracture (ce seuil, qui donne le risque de fractures à 10 ans, passe de 5 % à 50 ans à 35 % à 90 ans).

Fractures prévalentes, DMO et chutes sont des FDR indépendants prédictifs d’événements fracturaires : les deux premiers témoignent d’une fragilité osseuse, la chute de celle de l’individu. À ce titre, plus le sujet avance en âge, plus la prévention des chu tes devient importante dans la réduction du risque fracturaire. Les portes d’entrée de la prévention fracturaire sont donc multiples.

Les prérequis du traitement

Les prérequis de cette approche « globale » qui doit fédérer les acteurs médicaux et paramédicaux sont les suivants(2) :

S’assurer que les apports vitamino-calciques sont suffisants Il est conseillé de privilégier les apports alimentaires (produits laitiers et eaux minérales riches e calcium) qui peuvent être évalués par un auto-questionnaire disponible en ligne (www.grio.org) permettant d’atteindre la valeur cible conseillée de 1 200 mg/j. Par ailleurs, il faut insister sur l’importance de repérer une insuffisance en 25(OH) vitamine D (meilleur marqueur de la réserve en vitamine D de l’organisme) qui peut être responsable d’une inefficacité des thérapeutiques(3), sans compter le risque accru de chutes par myopathie métabolique. L’alimentation ne suffit pas à maintenir un taux de 25(OH) suffisant, le taux cible à atteindre est de 30 ng/ml.

Motiver des apports nutritionnels suffisants et une activité physique quotidienne La chute témoigne d’une vulnérabilité(4). L’immobilisation prolongée et la dénutrition protéinoénergétique contribuent au risque d’ostéoporose fracturaire et de chute via la sarcopénie. Un apport protéique de 1 g/kg de poids est nécessaire à l’entretien des masses osseuse et musculaire. Il est possible d’intervenir efficacement sur cette fragilité globale(5) et sur l’incidence des fractures par une nutrition appropriée, associée à une prise en charge de la cognition, une activité physique régulière et la prévention des chutes en améliorant la force et l’équilibre.

S’assurer des capacités de suivi des recommandations L’objectif est en effet une réduction du risque de fracture à 510 ans, que ce soit au cours de la prévention primaire ou bien plus souvent en prévention secondaire après une ou plusieurs fractures (majeures ou mineures) (6). Le risque de fracture estimé doit être suffisamment élevé et l’observance correcte pour justifier d’un traitement, dont on aura mesuré le rapport bénéfice/risque (adhésion du patient, des aidants naturels, banalisation ou non de l’événement « chute », nombre de médicaments, troubles de mémoire ou non, etc.).

Conclusion

Les apports vitamino-calciques et la prévention des chutes sont insuffisants pour prévenir les événements fracturaires. Les nouvelles recommandations du traitement antiostéoporotique ont simplifié la démarche de prise en charge, tout en intégrant le concept de « fractures sévères » et le facteur de risque « chute ». Elles devraient contribuer à une prise en charge collégiale plus large et pragmatique. 

Références

1. Briot K et al. Rev Rhum 2012 ; 79 : 264-74.
2. Trinh THC et al. Revue Geriatr 2012 ; 37 : 511-8.
3. Adami S et al. Osteoporosis Int2009 ; 20 : 239-44.
4. Fried LP et al. ; Cardiovascular Health Study Collaborative Research Group. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001 ; 56(3) : M146-56.
5. Toulotte C et al. Revue Geriatr 2003 ; 3(28) : 221-6.
6. Rolland Y et al. J Nutr Health Aging 2008 ; 5(12) : 319-30

Copyright © Len medical, Gérontologie pratique, novembre/décembre 2013

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