Adressage de l’adolescent et de sa famille vers le pédopsychiatre : l’art et la manière

C. MILLE*, B. BOUDAILLIEZ*, C. STHENEUR**

*Unité de médecine de l’adolescent, CHU d’Amiens **Hôpital Sainte-Justine, Montréal (Canada)

Il est des situations où la question de l’adressage au pédopsychiatre se pose. Les occasions sont diverses, tant du fait des demandeurs que des situations en elles-mêmes, et nécessitent discernement et doigté pour travailler le besoin et la motivation de ce recours. Il peut s’agir de soulagement pour la famille qui attendait une décision en ce sens ou être moins facile à accepter .Dans ce cas, orienter sans abandonner, ni donner le sentiment de se dégager d’une situation embarrassante est un enjeu de fait. Prendre le temps d’une démarche construite s’avère utile et nécessaire.

Questions/réponses

Qui sollicite cet avis ?

• Le pédiatre, le médecin de famille qui perçoivent la nécessité de ce recours. 

• Les parents, avec le cas particulier des familles recomposées où l’un des deux peut dénier l’existence de tout problème et marquer son désaccord à l’égard de toute démarche de cet ordre.

• L’institution scolaire, un foyer d’accueil de l’ASE (Assistante sociale à l’enfance), la MDA (Maison des adolescents), qui comptent sur le pédiatre pour convaincre l’adolescent de la nécessité de prendre en compte ses troubles psychiques ou du comportement.

• L’adolescent lui-même : le cas n’est pas si rare, si toutefois le pédiatre sait être attentif à la présence d’une demande latente derrière une plainte un peu floue.

Quand ce recours est-il envisagé ?

• Se pose d’abord la question du bon moment : il importe qu’une alliance suffisante ait pu se nouer avec le praticien, alliance propre à donner à l’adolescent le sentiment que son interlocuteur s’intéresse authentiquement à ses difficultés et qu’il ne cherche pas à se débarrasser au plus vite d’une situation jugée difficile.

• Le parcours de soins rentre naturellement en ligne de compte. L’adolescent peut avoir déjà consulté un « psy » quand il était enfant ou plus récemment. Tenir compte de ses prises en charge antérieures et de leurs éventuels aléas (souvenir pénible, sentiment d’avoir perdu son temps, etc.) permettra une meilleure acceptation.

• Il peut s’agir d’un moment critique, d’une rencontre en urgence. La question d’un avis « psy » peut se poser de manière incontournable à la suite d’un passage à l’acte, d’un conflit familial aigu ou d’une détresse manifeste.

Comment se négocie cet adressage ?

L’indication formelle : il est peu probable qu’une prise de position doctorale puisse se révéler fructueuse avec un adolescent en révolte contre toute forme d’autorité. Il importe cependant que le praticien soit convaincu de l’importance de recueillir l’avis d’un collègue correspondant, avec qui s’est préalablement tissée une collaboration confiante. On ne saurait confondre le temps long du travail psychothérapique lui-même et le temps nécessairement plus court pour convaincre l’adolescent et son entourage de l’importance de cet avis complémentaire et d’un éventuel suivi s’inscrivant dans la durée. Le pédiatre prendra naturellement en compte les symptômes venant témoigner de la souffrance d’un adolescent réticent. Il ne saurait s’agir pour le praticien d’un moyen de se dégager (débarrasser ?) au plus vite d’une situation délicate : ce passage se doit d’être accompagné le temps nécessaire. Le pédiatre peut d’ailleurs jouer un rôle de référent, voire de tiers et s’inscrire au besoin dans une thérapie bifocale, permettant de relativiser la relation parfois trop cruciale avec le thérapeute.

Modalités d’adressage

• Centres médico-psychologique et médico-psycho-pédagogique (CMP et CMPP). Il importe que le pédiatre puisse connaître les collègues intervenant dans ces structures publiques ou associatives. L’avantage d’une équipe pluridisciplinaire est évident chaque fois que la situation est assez complexe. Un dispositif comportant des suivis individuels, des accompagnements parentaux, voire des thérapies familiales, des groupes avec médiation (s’inscrivant ou non dans le cadre d’un CATTP ados), des groupes de parole est souvent précieux pour faire face à des situations intriquées ou complexes.

• MDA (Maison des adolescents). Une rencontre avec le pédopsychiatre peut être facilitée par son appartenance, connue de l’adolescent, à l’équipe de la MDA

• Hospitalisation. En fonction des contextes psychopathologiques, l’adolescent trouvera plus facilement sa place dans une unité de médecine pour adolescents (UMA) ou dans une unité de psychiatrie de l’adolescent avec l’établissement préalable d’un contrat de soins.

• Le libéral. Les offres sont très variables d’un lieu à l’autre. Les modalités de paiement ne sont pas toujours anodines, mais certains jeunes préfèrent la discrétion du cabinet privé Trois types d’opposition à la proposition du pédiatre peuvent s’observer.

• Le refus. Il importe toujours que le pédiatre prenne le temps d’explorer patiemment les réticences évoquées par l’adolescent. Il peut s’agir d’une peur de la folie, de la conviction de l’inutilité de cette démarche, d’une crainte de stigmatisation, d’une représentation hors réalité du déroulement d’un entretien psy, etc.

• L’évitement. Il peut être utile de s’engager un peu plus dans la discussion avec un adolescent sur qui cette proposition semble glisser : il ne s’oppose pas franchement, mais tente de différer. Il doit de toute façon être accompagné dans la prise de rendez-vous par ses parents ou éducateurs, par le pédiatre lui-même insistant sur ce nécessaire éclairage pour lui.

• Le déni. Il est souvent plus partiel qu’il ne semble a priori : en général, l’adolescent peut accepter que son entourage formule la demande de consultation si elle est présentée comme indispensable pour l’ensemble du groupe familial reconnaissant son incapacité à régler seul les problèmes qui se posent.

Une situation fréquente

L’exemple d’une situation en pédiatrie courante où la question du recours à l’avis pédopsychiatrique se pose de manière spécifique : les plaintes somatiques floues.

• Le décryptage de la plainte n’est jamais très simple pour le clinicien qui doit bien s’inquiéter d’une possible cause organique, tout en étant suffisamment à l’écoute d’une souffrance psychique sous-jacente qui trouve là un moyen détourné de se faire entendre.

Le plus souvent, l’angoisse reste perceptible derrière les symptômes multiples et fugaces allégués par les jeunes adolescents, surpris par l’émergence pulsionnelle pubertaire, brutalement confrontés aux jeux de séduction et qui ont ainsi recours dans l’urgence à cet aménagement défensif transitoire. Ces “montages” symptomatiques s’apparentent à des mises en scène corporelles de conflits, de désirs encore peu conciliables psychiquement. Il n’en va de même lorsque la plainte, surtout relayée par l’entourage traduit la mise en œuvre d’un mécanisme de conversion somatique. De manière générale, les conversions de registre névrotique s’installent brutalement chez des grands enfants ou adolescents ayant préalablement présenté différents symptômes peu systématisés, ne colmatant que très partiellement leur anxiété. Il peut en résulter un sentiment de soulagement contrastant avec l’affolement compréhensible de leur famille.

• Le contexte familial joue naturellement un rôle décisif dans la genèse et le destin de ces plaintes somatiques à l’adolescence.

L’étude de la littérature atteste de la fréquence de “facteurs de stress psycho-sociaux et médicaux dans les familles d’adolescents” présentant des troubles fonctionnels. Dans plus d’un tiers des cas, un des parents est inconnu ou absent, ou souffre d’une maladie somatique grave ou d’un problème psychiatrique. Plus souvent encore, une des figures d’attachement de l’adolescent se plaint volontiers de sa mauvaise santé, et réagit aussi fortement à tout signe supposé avant-coureur d’une maladie chez un de ses proches. La moindre fébricule, la moindre douleur suscitent beaucoup d’inquiétude et fournit l’occasion de soins corporels attentifs et répétés, soins de nature à procurer à l’enfant des sensations envahissantes et à exacerber son excitabilité physique. L’essentiel est que pédiatres et pédopsychiatres aient une bonne représentation de leurs champs d’action respectifs.

Quelques objectifs du psychothérapeute

Il s’agit pour lui de :

• Faire en sorte que l’adolescent ne construise pas une identité négative autour de ses symptômes. L’abandon des conduites pathologiques confronte l’adolescent a une souffrance qu’il s’étai efforce de masquer, voire de dénier. Les affects anxio-dépressifs qui ne manquent pas de surgir alors doivent être suffisamment tolérables pour qu’il ne soit pas tente de s’accrocher au montage défensif qui le protégeait de tout ressenti douloureux.

• Aborder le nœud conflictuel. L’amorce d’un travail psychothérapique suppose que l’adolescent puisse accepter l’idée de l’existence en lui d’une conflictualité interne, en deca des conflits ouverts ou latents avec son entourage, il doit bien être amené à entrevoir le rôle joue par ses propres contradictions, tolérer l’ambivalence des sentiments chez chacun et reconnaître sa sensibilité exacerbée l’amenant souvent à réagir de manière préjudiciable pour lui et pour ses proches.

• Relancer les processus d’identification et d’intériorisation.

• Conforter le narcissisme de l’adolescent. Seul l’intérêt indéfectible du thérapeute pour tout ce qu’il exprime, sa constance, l’accompagnement qu’il propose dans la découverte de son monde interne ont quelque chance d’avoir un certain effet sur son estime de soi. C’est souvent à cette condition, que l’établissement de la relation transférentielle ne sera pas trop menaçante pour son équilibre narcissique fragile, qu’il parviendra à « faire une place a autrui et a son influence possible, échanger et recevoir sans se sentir possédé ».

• Faciliter le réinvestissement de l’espace psychique. L’attention portée en séance a la moindre impression, fût-elle fugitive, la valeur accordée a toute ébauche d’hypothèse de la part de l’adolescent sur la possible origine d’un de ses éprouvés, la prise en compte de ses réflexions les moins « réfléchies » ne sont pas sans effet, et contribuent à élargir son espace de représentation, a relancer ses associations, voire à découvrir un plaisir de penser, de parler, d’échanger avec un autre.

Les leviers

Les premières rencontres. On sait combien elles sont décisives pour trouver un « terrain d’entente », poser les jalons d’un cheminement conjoint, fournir quelques indices sur la nature du travail qui pourrait se mener au fil des séances. Une consultation conjointe ou une présentation du pédopsychiatre au sein d’une unité peut constituer une amorce « engageante ». Il faut bien que l’adolescent soit surpris par le caractère inédit du contenu des premiers échanges, mais aussi rassure par l’établissement d’une juste distance relationnelle. Il redoute tout autant l’absence d’implication perceptible du praticien, que ce qu’il perçoit comme des manœuvres de séduction ou des questions intrusives. Le thérapeute peut ne disposer que de très peu de temps pour trouver le moyen de lui montrer qu’il ne s’est pas trompe d’adresse, que son entourage a bien fait d’entreprendre cette démarche qu’il redoutait, refusait par principe ou dont il n’ attendait rien.

Les obstacles liés au processus d’adolescence

• La difficile expression d’une demande de soins amène souvent l’adolescent à afficher une attitude blasée ou hostile face au « psy » qu’il a consenti à rencontrer sur l’insistance plus ou moins forte de ses proches. Il ne saurait d’emblée formuler une demande de soins en bonne et due forme, c’est-à-dire reconnaître sa propre insuffisance a remédier a son malaise actuel et la nécessité de s’en remettre à un autre suppose mieux place pour comprendre ce qu’ il en est pour lui.

• Ils traduisent aussi les craintes de dépendance relationnelle. L’adolescent redoute de ne plus jamais parvenir à se passer de cette suppléance et de devoir se soumettre indéfiniment a cette forme de tutelle, au moment même ou il revendique le droit de prendre son indépendance et de se défaire des liens infantiles.

• Ils sont aussi liés au rapport ambigu que l’adolescent entretient avec le langage. Il peut se sentir trahi par l’inadéquation de ses formulations, qui de son point de vue échouent a rendre compte de la subtilité de ses ressentis. L’invitation a parler peut être vécue comme un diktat, comme un stratagème pour avoir accès a son intimité.

• Ils révèlent parfois « le poids de l’infantile ». Dans un premier temps, le patient trouve bénéfice au fait que le thérapeute s’efforce d’entendre dans les propos tenus « l’adolescent déjà la », et évite de donner l’impression de ne s’intéresser qu’a l’enfant qu’il a été.

Les obstacles inhérents aux positions parentales

• L’absence d’alliance peut être manifeste. Il arrive que les parents déposent l’adolescent dans le bureau du « psy » en refusant de se prêter eux-mêmes a une  ébauche de mise en sens de ce qui se joue dans l’interrelation. Ils ne sauraient accepter de s’interroger sur leur propre implication ou s’intéresser a la nature du travail psychothérapique suppose s’instaurer.

• L’engagement psychothérapique de l’adolescent constitue parfois une menace pour l’équilibre de ses proches. L’investissement du thérapeute par l’adolescent peut être vécu comme une mise en cause du lien privilégié mère/enfant, en particulier et réactiver les angoisses de séparation du côté maternel.

• On rencontre aussi des empêchements plus insidieux. Certaines attitudes parentales actuelles peuvent faire dangereusement écho a celles qui ont déjà contribue a entraver le travail de séparation psychique de l’enfant. La conviction pour l’adolescent de participer a l’équilibre narcissique de l’objet parental peut trouver sa confirmation par l’effondrement dépressif ou la rage que provoque toute velléité d’indépendance de sa  part.

Les obstacles inhérents a l’organisation psychopathologique de l’adolescent

• Les difficultés finalement surmontables du passage adolescent se traduisent volontiers par des symptômes bruyants qui ont le mérite de mobiliser les ressources de l’entourage. L’éclosion d’une symptomatologie dépressive ou phobique chez un adolescent accentue certes de manière caricaturale sa dépendance a l’égard de ses proches, mais elle lui fournit l’opportunité de poursuivre, grâce à ce surcroît d’étayage, son « travail d’élaboration et d’intériorisation ».

• Les stratégies d’évitement du passage adolescent sont flagrantes chez « l’éternel enfant » qui reste ligote par ses liens d’attachement et qui demande implicitement a ses parents de le protéger des jeux de l’amour et du hasard. Ces stratégies souvent transitoires sont plus préoccupantes, quand elles aboutissent a une réclusion au domicile des parents pour se consacrer exclusivement a la musique ou aux jeux virtuels.

• Les impasses du développement se traduisent une impossibilité pour l’adolescent d’intégrer le corps sexué a l’image de soi. Elles se manifestent cliniquement par des attaques plus ou moins directes de l’intégrité corporelle et supposent le recours défensif prévalent au mécanisme de clivage. Ces tableaux s’apparentent beaucoup aux pathologies limites, narcissiques, de la dépendance ou de la subjectivation. Le jeune patient sur ce registre de fonctionnement peut s’affirmer d’emblée ou secondairement réfractaire a toute forme d’invite du psychothérapeute. Une défiance immédiate est parfois très difficile à vaincre quand elle « relève d’un négativisme inconscient ou il est plus important de dire non à l’objet que oui a soi ».

Les obstacles inhérents à la position contre-transférentielle du thérapeute

• On sait combien l’adolescent est particulièrement sensible dès la première rencontre a la personne même du thérapeute, a son aspect général, son âge, son sexe, ses vêtements, son regard, les inflexions de sa voix, ses attitudes corporelles, etc. tout autant qu’aux mots qu’il prononce. Il supporte aussi difficilement un excès de neutralité, comprise comme de la froideur, qu’un excès de sollicitude qu’il peut interpréter comme le reflet de la peur qu’il ressent lui-même devant ce qu’il est •Le refoulement de l’adolescence ou un défaut d’intégration du passage adolescent pourrait être a l’origine d’interventions maladroites, défensives, tantôt trop précautionneuses, tantôt trop incisives, voire agressives.

• L’adoption d’une position parentale ou l’accrochage obstiné a une hypothèse explicative peuvent également constituer des obstacles potentiels.

Thérapies avec médiation

Il s’agit toujours de rétablir un espace d’entre je/jeu. Le psychodrame analytique offre un cadre favorable au déploiement d’un travail psychothérapique avec les adolescents réfractaires a une approche individuelle. Les thérapies avec médiation sont indiquées pour les jeunes patients en peine de traiter psychiquement les contenus confus et énigmatiques qui les travaillent. Ils trouveraient avec les médiations le moyen de les externaliser, de les transférer, de les amalgamer au matériel propose. Ainsi transposés sur un support concret, maniable, reproductible, ces contenus seraient plus accessibles, plus faciles à « travailler » Le rôle du groupe est à prendre en compte : Il assure par lui-même une fonction de médiation entre adolescents et adultes ; il protège d’une confrontation trop frontale aux fantasmes de séduction ou d’emprise, et permet de «négocier autrement » les transferts trop massifs. Au total, les diverses réponses a visée psychothérapique proposées a un adolescent en souffrance sont soumises à l’éthique du praticien, qui a nécessairement le souci de se forger préalablement une représentation suffisante de ses contraintes de fonctionnement et des limites de chacun. La mise en place d’un dispositif thérapeutique de ce type implique une prise de responsabilité du thérapeute qui ne saurait sous-estimer les aléas, voire les risques d’une telle entreprise, qui repose d’abord sur son propre engagement, sa « sensibilité élective a l’énigmatique en soi et en l’autre », sa confiance dans le cadre instaure et sa capacité a « survivre » psychiquement aux doutes et aux attaques qui  manquent jamais de survenir.

Pour en savoir plus

• Bovin E et al. La non-observance thérapeutique face à une maladie au long cours à l’adolescence, Conduites à risque… risques des conduites… de l’adolescent, des parents, du pédiatre. Neuropsychiatrie de l’enfance et de l’adolescence 2016 ; 64 : 302-7.

• Donnet J-L. Sur la rencontre avec l’adolescent. Adolescence 1983 ; 1 (1) : 45-61.

• Gutton P. Psychothérapie et adolescence. PUF, Paris, 2000.

• Jeammet P. Psychothérapie de l’adolescent. EMC Psychiatrie, 1989, 5, 373 12 B10, 10 p.

• Jeammet P. Les destins de la dépendance à l’adolescence. Neuropsychiatrie de l’Enfance, 1990, 38, 190-199.

• Mille C. Actualité du travail de séparation à l’adolescence. Adolescence 2002 ; 20(2) : 317-34.

• Mille C, Raffeneau F, Guyomard C. Symptomatologie fonctionnelle à l’adolescence, Des pseudo-crises aux syndromes de conversion. Neurologies 2003 ; 6 : 34-42.

• Mille C, Sibertin Blanc D. De l’adolescent inconsommable à l’adolescence inconsommable. Adolescence 2008 ; 26 : 861-76.

• Mille C et al. Thérapies avec médiations, ou le thérapeutique par surcroît : comment et quand poser l’indication d’un projet de soins “paradoxal” ? Neuropsychiatrie de l’enfance et de l’adolescence 2015 ; 63 : 332-40.

• Mille C, Boudailliez B, Naepels B. Groupes d’anorexiques, groupes de parents : penser le trouble ensemble et autrement. Neuropsychiatrie de l’enfance et de l'adolescence 2016; 64 : 417-26

Copyright © Len medical, Pediatrie pratique, novembre 2018

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