Aspects pathologiques de la vulve chez les femmes noires dites «€ de phototype foncé €»

C. DE BELILOVSKY,

Institut Alfred Fournier, Paris

Une prise en charge optimale des femmes à peau noire doit tenir compte des particularités de leur peau (troubles pigmentaires, lichénification, cicatrisation, etc.), des habitudes d’hygiène (douches vaginales) et de la fréquence de l’infection HIV chez les femmes venant d’Afrique. Les traitements, quant à eux, ne sont pas différents de ceux des autres phototypes. Nous n’aborderons pas les mutilations sexuelles ici. Il faut néanmoins signaler qu’un examen vulvaire de routine peut entraîner la découverte de cicatrices d’excision, ce qui doit inciter à entamer un dialogue sur ce sujet avec la patiente.

Plusieurs facteurs contribuent aux difficultés diagnostiques : les variations physiologiques de la pigmentation vulvaire sont parti culièrement prononcées ; les habitudes d’hygiène diffèrent ; les dermatoses inflammatoires (psoriasis, lichen scléreux, lichen plan) créent plus de dépigmentation que d’érythème et évoluent rapidement vers une lichénification ; les infections HPV, HIV et les autres IST sont particulièrement fréquentes (études américaines et brésiliennes) ; enfin, le pronostic du mélanome est plus sévère.

Aucune des études citées n’est française en raison de l’interdiction des statistiques ethniques. Les termes « noire » « blanche » « hispanique » sont une traduction directe des termes anglophones « black » « white » « hispanic ».

Vulve normale et variations physiologiques

La pigmentation vulvaire s’arrête à la ligne de Hart qui se situe à la face interne des petites lèvres et définit la frontière externe du vestibule. Ainsi, il existe une délimitation pigmentaire très nette avec un aspect rosé du vestibule. Il arrive que les papilles physiologiques qui couvrent la face interne des petites lèvres jusqu’au vestibule soient pigmentées : elles sont alors souvent confondues avec des condylomes.

La description des symptômes par les patientes peut varier. Ainsi, dans le domaine des vulvodynies – qui sont moins souvent rapportées par les femmes noires (4,3 %) que blanches (9,3 %) ou hispaniques (15,6 %) – les femmes blanches décrivent plus souvent des sensations de brûlures (88 % vs22 %), de picotements (51 % vs29 %) et même de prurit (32 % vs 15 %), alors que les femmes noires expriment plus souvent des douleurs (67 % vs 49 %)(1).

Des particularités cliniques liées à la peau noire

• Comme sur le reste du corps, on noteune tendance à la lichénification, qu’elle soit spontanée ou liée à une pathologie prurigineuse. Ainsi, les grandes lèvres apparaissent souvent épaisses, sèches, avec une accentuation du quadrillage normal de la peau, voire de la pigmentation (figure 1). Très rarement, une lichénification apparemment isolée révèle des syringomes des grandes lèvres, affection bénigne des glandes sudoripares plus fréquentes chez les sujets à peau noire et asiatique (figure 2). Le psoriasis est lui aussi souvent lichénifié (figure 3). Si un lichen scléreux apparaît lichénifié (plaques épaisses), une biopsie est indispensable pour ne pas méconnaître une lésion à risque de type VIN différenciée.

• Le lichen scléreux pose un problème de diagnostic différentiel avec le vitiligo plus souvent que sur les peaux blanches. En raison du contraste des couleurs et si le prurit est absent, il est difficile de reconnaître avec certitude l’aspect brillant nacré caractéristique et nous recommandons une biopsie systématique (figure 4). Rappelons qu’il n’est pas exceptionnel d’avoir à la fois un vitiligo (plutôt externe) et un lichen scléreux (petites lèvres et vestibule) chez une même patiente.

• Sur la vulve comme sur le reste de la peau, les inflammations sont responsables de dépigmentationsqui prennent parfois le pas sur l’érythème. Ceci est particulièrement gênant pour le diagnostic des candidoses chroniques, souvent confondues avec des eczémas, des psoriasis, voire des lichens scléreux. Plusieurs causes expliquent la fréquence et la difficulté diagnostique des candidoses vulvo-vaginales récidivantes (CVVR) ou chroniques chez les femmes noires (tableau 1). Cliniquement, l’érythème n’est pas franc et souvent remplacé par une fine desquamation rose/blanche (figure 5). Comme dans tous les cas, les arguments cliniques sont un érythème vestibulaire, des pertes, un débord postérieur des plaques, une bordure mal limitée avec une collerette desquamative et des lésions à distance (pustulettes excoriées). Le grattage chronique peut provoquer une lichénification des grandes lèvres (figure 5). L’application de dermocorticoïdes calme le prurit, mais avec une récidive dès l’arrêt. Elle provoque l’extension des plaques et parfois une dépigmentation de la peau saine périphérique. Le diagnostic repose sur un prélèvement mycologique vaginal et vulvaire. Les gestes chirurgicaux seront discutés au cas par cas en raison du risque de chéloïde, notamment lors de l’exérèse de kystes des grandes lèvres et du pubis.

Une plus grande fréquence des infections HPV, HIV et des IST

À partir de l’analyse histologique de biopsies vulvaires effectuées chez des femmes noires en comparaison avec des femmes blanches au Brésil, il est apparu que les pathologies HPV induites sont plus fréquentes chez les premières (64 % vs 46 %), de même que les IST (67 % vs46 %) et les infections HIV (22 % vs 6 %), lesquelles sont fortement
corrélées à la présence de condylomes(2). Parmi les pathologies HPV, les VIN classiques ne sont pas plus fréquentes. Paradoxalement, les carcinomes invasifs sont beaucoup moins fréquents chez les femmes noires, ce qui peut s’expliquer par l’existence de deux voies physiopathologiques de ces carcinomes : les VIN classiques d’une part et le lichen scléreux d’autre part, qui atteint les femmes beaucoup plus âgées.

La fréquence de l’infection HIV chez les femmes africaines immigrant en France transforme l’aspect clinique de certaines infections, comme l’herpès chronique qui doit être évoqué devant toute ulcération chronique (figure 6) laquelle nécessite biopsie + prélèvement viral local + traitement antiviral d’épreuve au besoin.

Une plus grande fréquence des candidoses et des vaginoses

La fréquence des vaginoses (déséquilibre de la flore bactérienne avec multiplication de germes anaérobies de type Gardnerella vaginalis) et des infections à Trichomonas est multipliée par 2,5 dans les po pulations immigrantes aux PaysBas en provenance du Suriname, de Turquie et des Antilles(3). Au Bénin, dans une population de patientes demandant un prélèvement vaginal pour pertes, prurit et/ou dyspareunie, on a diagnostiqué 38 % de candidoses (dont 4 % C. glabrata),36 % de vaginoses et 28 % d’infections mixtes(4).

•La fréquence de ces infections peut s’expliquer par la fréquence de la pratique des douches vaginales(5). Par définition, il s’agit du fait de se laver le vagin avec une solution liquide. Un tiers des femmes les pratiquent aux États-Unis, les Afroaméricaines plus souvent que les Caucasiennes (48 % vs27 %). Ce sont des raisons d’hygiène (règles, rapports sexuels) qui sont avancées prioritairement (70 %). Ces pratiques sont conseillées par la mère dans 50 % des cas. Comme les conseils d’arrêt par les médecins sont bien suivis, il est recommandé d’aborder le sujet à toutes les occasions, le plus souvent possible.

• Les pratiques vulvo-vaginales regroupent toutes les méthodes pratiquées pour laver ou modifier vulve ou vagin. Deux tiers des femmes les pratiquent en Indonésie, Thaïlande, Afrique du Sud et une femme sur deux fait 3 à 4 pratiques au Mozambique(6). Il s’agit d’élongation des petites lèvres, de douches vaginales, d’insertion de produits solides traditionnels… Les femmes noires s’épilent plutôt moins souvent que les femmes blanches.

Les cancers vulvaires : prise en charge différente ? Pronostic plus sombre ?

Les facteurs à prendre en compte sont complexes. Par exemple, une étude américaine a montré que les femmes noires atteintes de cancers invasifs vulvaires recevaient 2 fois moins de chirurgie et 1,7 fois plus de radiothérapie sans comprendre les raisons de ces différentes modalités. La mortalité du cancer du col de l’utérus est plus élevée chez les femmes noires que chez les femmes blanches aux États-Unis. Pour tous les carcinomes épidermoïdes vulvaires(7), les femmes afro-américaines sont plus jeunes (57 vs 67 ans), ont des métastases plus fréquentes (6,1 % vs 3,7 %), sont moins souvent opérées (84 % vs 87 %) et ont plus souvent de la radiothérapie (24 % vs 20 %). Cependant, leur taux de mortalité est inférieur, avec un OR de 0,67. Pour les cancers liés à l’HPV, la mortalité par cancer du col de l’utérus est plus fréquente chez les femmes noires et un peu moins en ce qui concerne l’atteinte vulvaire (tableau 2).

Le vaccin quadrivalent anti-HPV a été testé chez 700 jeunes femmes noires d’Amérique du Sud, du Nord et d’Europe avec une bonne tolérance et une efficacité de 100 % pour la prévention des lésions induites par les 4 virus concernés (8).

Les mélanomes vulvaires sont rares chez les femmes noires, mais de pronostic sévère

À partir de l’analyse de 324 cas de mélanomes vulvaires et de 125 cas de mélanomes vaginaux aux États-Unis, il a été démontré que l’incidence annuelle par million est de 0,87 pour les femmes noires, 0,75 pour les Americans/Indians, 1,03 pour les femmes originaires des îles d’Asie/Pacifique, 1,22 pour les femmes hispaniques et 1,90 pour les femmes blanches (9). Les mélanomes vulvaires sont 3 fois plus fréquents chez les femmes blanches que chez les femmes noires, ce qui est dans le même ordre de grandeur que pour les autres muqueuses, mais relativement moins fréquent que pour les mélanomes cutanés (x 13). Le pronostic de ces mélanomes vulvo-vaginaux est beaucoup plus sévère chez les femmes noires avec des moyennes de survie de 16 mois contre 39 mois dans la population blanche(10).

Références

1.Brown CS et al. Presenting Symptoms Among Black and White Women with Provoked Vulvodynia. J Womens health 2015 ; 24 : 831-6.
2.Puggina J et al. Comparison of vulvar skin diseases in black and white women: a histopathological study. J Europ Acad Dermatol 2008 ; 22 : 1365-401.
3. Boon ME et al. Gardnerella, Trichomonas and candida in cervical smears of 58,904 immigrants participating in the Dutch national cervical screening. Acta Cytol 2012 ; 56 : 242-6.
4. Ogouyemi-Hounto A et al. Place of vulvovaginal candidiasis in the lower genital tract infections and associated risk factors among women in Benin. J Mycol Med 2014 ; 24 : 100-5.
5. Cottrell BH. An updated review of evidence to discourage douching. Am J Matern Child Nurs 2010 ; 35 : 102-7.
6. Hull T et al. Prevalence, motivations, and adverse effects of vaginal practices in Africa and Asia; findings from a multicountry household survey. J Womens health (Larchmt) 2011 ; 20 : 1097-109.
7. Rauh-Hain JA et al. Racial disparities and changes in clinical characteristics and survival for vulvar cancer over time. Am J Obstet Gynecol 2013 ; 209 : 468.
8.Clark LR et al. Clinical trial experience with prophylactic human papillomavirus 6/11/16/18 vaccine in young black women. J Adolesc Health 2013 ; 52 : 322-9.
9. Hu DN et al. Population-based incidence of vulvar and vaginal melanoma in various races and ethnic groups with comparisons to other site-specific melanomas. Melanoma Res 2010 ; 20 : 153-8.
10. Mert I et al. Vulvar/vaginal melanoma: an updated surveillance epidemiology and end results database review, comparison with cutaneous melanoma and significance of racial disparities. Int J Gynecol Cancer 2013 ; 23 : 1118-25.

Copyright © Len medical, Dermatologie pratique, mars 2017

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