BPCO : intérêt de l’association LABA/LAMA

G. G.

D’après les communications de P. Devillier (Suresnes), B. Housset (Créteil) et de D. Dusser (Paris) au cours d’un symposium des laboratoires Boehringer Ingelheim, lors du CPLF (janvier 2017)

Le traitement médicamenteux de la BPCO s’effectue par étapes en fonction du degré de sévérité de la maladie. Ainsi, passe-t-on d’un bronchodilatateur de courte durée d’action à un bronchodilatateur de longue durée d’action, puis à l’association d’un β2- adrénergique de longue durée d’action (LABA) et d’un anticholinergique (LAMA), voire en cas d’exacerbations répétées, à l’ajout d’un corticoïde inhalé (CSI). Cette dernière se justifie par l’effet additif, voire synergique des deux classes thérapeutiques.

L’association LABA/LAMA se justifie sur le plan pharma cologique. En effet, la relaxation des bronches sous l’effet d’un β-2-adrénergique se trouve réduite du fait du tonus constricteur cholinergique. Aussi, le blocage des récepteurs muscariniques par un anticholinergique facilite-t-il la relaxation des bronches visée par les agonistes β¬2-adrénergiques. Cet effet synergique bronchodilatateur serait particulièrement apparent en cas de tonus cholinergique élevé.

Par ailleurs, ces deux classes thérapeutiques ont montré, sur des modèles expérimentaux, des effets anti-inflammatoires qui pourraient, de ce fait, prévenir les exacerbations. La classification de la BPCO varie selon que les recommandations sont américaines (GOLD) ou les recommandations françaises de la SPLF.


La classification GOLD repose sur la quantification de l’obstruction (grade 1 à 4) selon le niveau de VEMS, mais aussi sur les symptômes et le risque d’exacerbations.

Cette classification, jugée relativement complexe et peu pratique, a amené la SPLF à proposer une démarche simplifiéeµ: une fois, le diagnostic de BPCO posé (VEMS/CV < 0,7), le choix des traitements est guidé par les symptômes et le risque d’exacerbations. Il reste que les corticoïdes inhalés sont trop souvent prescrits, alors qu’ils sont à l’origine d’effets secondaires non négligeables, et ce, indépendamment du coût supplémentaire qu’ils représentent. Aussi, la question qui se pose est la suivanteµ: peut-on les arrêter sans risque d’une augmentation des exacerbations et d’une altération de la qualité de vieµ? Pour répondre à cette question, l’étude WISDOM(1) a été effectuée pendant 52 semaines (200 centres, 23 pays) en double aveugle chez 2 485 patients avec BPCO sévère et antécédents d’exacerbation traités par trithérapie LABA/LAMA/CSI.

Cette étude a montré que le risque d’exacerbation n’est pas plus élevé chez les patients sous LAMA/LABA (retrait du CSI) que chez les patients continuant la trithérapie. Autrement dit, l’association LAMA/LABA est préconisée chez les patients BPCO avec dyspnée persistante, même en cas d’exacerbations associées. Enfin, chez les patients sous trithérapie, la suppression des corticoïdes inhalés peut être envisagée, en l’absence d’exacerbations. L’association tiotropium/olodatérol Respimat® (Spiolto® Respimat®) fait l’objet d’un programme de développement considérable (TOviTO) qui con - cerne plus de 15 000 patients.

Au sein de ce programme, les études pivots TONADO 1 et 2 ont montré que cette association améliore le VEMS pré-dose, ainsi que la qualité de vie et la dyspnée des patients par rapport à ses composants individuels( 2), et ce, avec un bon profil de sécurité, équivalent à celui observé avec chacun des composants. Par ailleurs, le tiotropium, sur le marché depuis plus de 10 ans, a fait la preuve de son efficacité dans un grand nombre d’études cliniques (MISTRAL, UPLIFT, TIOSPIR, etc.) sur de nombreux critères d’évaluation (fonction respiratoire, qualité de vie, dyspnée, prévention des exacerbations). Le tiotropium a également montré sa supériorité par rapport aux LABA sur la prévention des exacerbations. Enfin, le dispositif Respimat®, en diffusant un brumisat de particules fines, avec une durée et une vitesse d’émission lentes et durables, et une dose uniforme du débit inspiratoire, permet un dépôt pulmonaire important, indépendant du débit inspiratoire.

Références

 1. Magnussen H et al.Withdrawal of inhaled glucocorticoids and exacerbations of COPD. N Engl J Med 2014: 371(14): 1285-94.

2. Buhl RM et al. Tiotropium and olodaterol fixed-dose combination versus mono-components in COPD (GOLD 2-4). Eur Respir J 2015; 45(4): 969-79.

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