BPCO : une classification GOLD actualisée

F. LAVAUD,

Reims

Le consensus international de prise en charge des bronchopneumopathies chroniques obstructives (BPCO) a déjà fait l’objet de plusieurs aménagements tant en ce qui concerne leur cadre nosologique que leur prise en charge. L’édition 2017 de GOLD (Global initiative for chronic obstructive lung disease) vient d’être mise à disposition des praticiens et chercheurs. Rédigée par 14 membres du conseil éditorial, 15 membres du conseil scientifique, 11 rédacteurs invités et de très nombreux experts qui ont pris part aux discussions, cette nouvelle version mérite que la communauté pneumologique française s’y attarde. Suscitera- t-elle autant de discussions que sa version précédente ?

Définition

La BPCO est une pathologie fréquente, que l’on peut prévenir et traiter. Elle est caractérisée par des symptômes respiratoires persistants et une limitation des débits aériens due à des anomalies des voies aériennes et/ou des alvéoles, habituellement causées par l’exposition importante à des particules ou des gaz délétères. Les symptômes les plus fréquents sont la dyspnée, la toux et des expectorations. Ces symptômes sont souvent négligés par les patients. Le principal facteur de risque est le tabagisme mais d’autres conditions environnementales peuvent intervenir, comme l’exposition aux fumées de diesel et à la pollution atmosphérique. Des facteurs individuels jouent un rôle prédisposant : génétique, anomalies du développement pulmonaire et vieillissement précoce. La BPCO peut être marquée par des épisodes d’aggravation aiguë des symptômes respiratoires, ce sont les exacerbations. Chez la plupart des patients, la BPCO est associée à d’autres pathologies chroniques qui en aggravent la morbidité et la mortalité.

Position de la société de pneumologie de langue française (SPLF)

Les recommandations princeps de la SPLF sur la BPCO remontent à 2009. La sévérité de la BPCO était classée en 4 stades sur les épreuves fonctionnelles respiratoires. Dans tous les cas, le rapport VEMS/CVF est < 70 % de la valeur prédite, ce qui fait partie de la définition fonctionnelle de la pathologie. Au stade I, léger, le VEMS est ≥ 80 % de la valeur prédite ; au stade II, modéré, il est compris entre 50 et 80 % ; au stade III, sévère, il est entre 30 et 50 % ; et au stade IV, très sévère, soit le VEMS est < 30 % de la valeur prédite, soit il est < 50 % avec la notion d’insuffisance respiratoire chronique grave. Ces recommandations insistent aussi sur le score de BODE qui tient en compte l’IMC, le VEMS, la dyspnée évaluée sur l’échelle mMRC et la distance parcourue lors du test de marche de 6 minutes, qui prédit mieux la mortalité que chacune des composantes prises isolément. De cette classification en découlent des propositions de prise en charge pharmacologique assez stéréotypées : dans tous les cas, réduction des facteurs de risque et bronchodilatateur de courte durée d‘action, si besoin. À partir du stade II, un ou plusieurs bronchodilatateurs de longue durée d’action et réhabilitation. À partir du stade III, glucocorticostéroïdes inhalés sous forme d’association fixe en cas d’exacerbations répétées (VEMS < 60 % pour salmétérol/fluticasone). Et au stade IV, on envisageait l’oxygénothérapie en cas d’insuffisance respiratoire chronique et les techniques chirurgicales. En 2016, en raison de la mise à disposition de nouvelles molécules, d’essais cliniques et de méta-analyses, de nouvelles propositions ont été publiées pour optimiser le traitement médicamenteux de la BPCO en état stable (figure 1).

On voit que le choix des options thérapeutiques se rapproche maintenant des recommandations GOLD, en ne se focalisant pas uniquement sur les EFR mais en tenant compte aussi de la dyspnée et du contrôle des exacerbations. Les nouvelles recommandations thérapeutiques de la SPLF sont donc basées sur les symptômes après que le diagnostic de BPCO ait été confirmé par une spiromé- trie. L’adaptation du traitement est faite ensuite en fonction du suivi du patient et de l’évolution de la dyspnée et du risque d’exacerbation. L’algorithme décisionnel obéit à une escalade thérapeutique, d’abord une monothérapie puis une bi-, voire une trithérapie si le contrôle reste insuffisant. Ainsi, en cas de dyspnée quotidienne et/ou d’exacerbations, le choix s’oriente vers un bronchodilateur de longue durée d’action. Si l’effet est insuffisant, on introduit un deuxième bronchodilatateur de longue durée d’action pour contrôler la dyspnée ou une association fixe corticostéroïde inhalé/β2 de longue durée d’action en cas d’exacerbations fréquentes (au moins 2 par an). En cas d’effet insuffisant est introduite une triple thérapie (corticoïde + 2 bronchodilatateurs de longue durée d’action). En cas d’exacerbations persistantes ou en cas de dyspnée, on propose une réévaluation et une adaptation thérapeutique en discutant décroissance thérapeutique ou majoration thérapeutique (théophylline si dyspnée, macrolides, mucomodificateur antioxydant, iPDE4 en cas d’exacerbations). Parallèlement, la SPLF a actualisé la classification et la prise en charge des exacerbations se rapprochant là aussi des recommandations internationales GOLD.

L’exacerbation légère justifie l’augmentation des bronchodilatateurs de courte durée d’action ou sa mise en place, l’exacerbation modérée aboutit à la mise en route d’une corticothérapie per os et/ou d’une antibiothérapie, et l’exacerbation sévère conduit à l’hospitalisation.

Diagnostic et classification

Un diagnostic de BPCO doit être suspecté chez tout patient pré- sentant une dyspnée chronique et progressive, une toux chronique ou des secrétions bronchiques et/ou une notion d’exposition des facteurs de risque (tabac, pollution, profession, terrain). Autres signes d’appel, des sifflements et des douleurs thoraciques, fatigue, amaigrissement, anorexie, syncopes, fractures de côtes, œdème malléolaire, état anxiodépressif. La spirométrie est alors justifiée et apporte le diagnostic. Un rapport VEMS/CVF postbronchodilatateur < 70 % de la théorique confirme la présence d’un trouble ventilatoire obstructif (TVO) persistant. Les buts de la prise en charge initiale orientant le traitement sont de déterminer le niveau du TVO, l’impact de la maladie sur l’état général du patient et le risque d’événements ultérieurs comme les exacerbations, les hospitalisations ou un risque de décès.

L’histoire clinique

Cette prise en charge repose sur l’histoire clinique : exposition à des facteurs de risque dont le tabac, des antécédents médicaux, des antécédents familiaux de BPCO ou de pathologie respiratoire chronique, des anomalies du développement pulmonaire, des notions d’exacerbations ou hospitalisations pour problème respiratoire, des comorbidités, l’impact de la maladie sur la qualité de vie, des répercussions économiques et environnement familial, des possibilités de réduire les facteurs de risque dont le sevrage tabagique. L’intensité des symptômes respiratoires est appréciée par différents questionnaires. GOLD cite le COPD assessment test (CAT), les Chronic respiratory questionnaires (CRQ et CCQ), le questionnaire respiratoire de Saint George (SGRQ), et le classique questionnaire de dyspnée Modified medical research council (mMRC) qui grade celle-ci de 0 à 4.

La recherche de pathologies chroniques associées

Elle est nécessaire compte tenu de leur fréquence. Ce sont les pathologies cardiovasculaires et l’HTA, les pathologies rhumatismales dégénératives, l’ostéoporose, des désordres métaboliques et le diabète, les états dépressifs et anxieux, le reflux gastro-œsophagien, le syndrome d’apnées-hypopnées obstructives du sommeil (SAHOS) et le cancer bronchique. Ces comorbidités doivent être prises en charge car elles peuvent influencer la mortalité et les hospitalisations. La spirométrie doit être réalisée selon une technique rigoureuse et ses résultats comparés à des valeurs de référence tenant en compte l’âge, la taille, le sexe et la race. Elle permet le diagnostic, la mesure de la sévérité du TVO dans un but pronostique et un suivi. Elle oriente les choix thérapeutiques et apprécie la rapidité du déclin de la fonction respiratoire. La sévérité du TVO basée sur la mesure du VEMS postbronchodilatation permet une classification en 4 grades chez un patient dont le rapport VEMS/CVF est < 70 %.

• GOLD 1 : TVO léger VEMS ≥ 80 % de la théorique ;

 • GOLD 2 : TVO modéré 50 % < VEMS < 80 % de la théorique ;

• GOLD 3 : TVO sévère 30 % < VEMS < 50 % de la théorique ;

• GOLD 4 : TVO très sévère VEMS < 30 % de la théorique.

Ce qui change dans GOLD 2017 c’est la prise en compte conjuguée du questionnaire d’évaluation des symptômes (CAT ou mMRC) et de la fréquence des exacerbations dans l’année, indépendamment des valeurs du VEMS. Les exacerbations sont définies comme une aggravation de l’état respiratoire justifiant une thérapeutique additionnelle. Elles peuvent être légères (traitement avec bronchodilatateur de courte durée d’action seul), modérées (bronchodilatateur de courte durée d’action + antibiotique et/ou corticoïdes oraux) ou sévères (justifiant l’admission en service d’accueil et d’urgence [SAU] ou une hospitalisation). Le classement en groupes ABCD proposé en 2011 reste d’actualité mais tient compte de la fréquence des exacerbations. Ceci aboutit à 2 niveaux : niveau inférieur avec 0 ou 1 exacerbation non sévère et niveau supérieur avec au moins 2 exacerbations ou plus d’une exacerbation sévère. GOLD explique ainsi que pour 2 patients présentant un VEMS < 30 % de la théorique (soit un GOLD grade 4) et avec un CAT de 18, ces deux patients auraient été classés D dans la précédente version. Cependant, si le premier patient a été victime de 3 exacerbations dans l’année passée il est classé GOLD grade 4, groupe D, et l’autre patient n’ayant présenté aucune exacerbation est classé GOLD grade 4, groupe B. Ceci a des implications dans les choix thérapeutiques (figure 2).

La valeur du VEMS intervient en sus dans des options complémentaires.

Choix thérapeutiques

Dans la BPCO en état stable, les stratégies thérapeutiques sont basées sur l’évaluation individuelle des symptômes et le risque de futures exacerbations. Le but est de réduire à la fois symptômes et risque d’exacerbations, d’améliorer la tolérance à l’effort et de réduire la mortalité. Les stratégies comportent la suppression du tabagisme (niveau de preuve A) et des autres facteurs de risque (pollution intérieure, irritants), des médicaments et des interventions non pharmacologiques. Pour lutter contre la dépendance tabagique, des médicaments de première ligne (varénicline, bupropion, gommes de nicotine, inhalations de nicotine, spray nasaux de nicotine, patches de nicotine) sont efficaces et doivent être prescrits en l’absence de contre-indications. En revanche, l’efficacité et l’innocuité des e-cigarettes demeurent incertaines. Il est rappelé que l’arrêt du tabagisme a la plus grande capacité d’influencer l’histoire naturelle de la BPCO. Le traitement pharmacologique repose principalement sur des substances inhalées, ce qui sous-entend un parfait apprentissage et une parfaite maîtrise des techniques d’inhalation.

Les bronchodilatateurs de longue durée d’action (β2-mimétiques de longue durée d’action LABA et anticholinergiques de longue durée d’action LAMA) sont préférés aux bronchodilatateurs de courte durée d’action (niveau de preuve A) sauf dyspnée intermittente. Le choix d’un traitement bronchodilatateur de longue durée d’action peut se faire soit vers une forme simple, soit vers une forme combinée. Si la dyspnée n’est pas contrôlée avec un bronchodilatateur de longue durée d’action un autre médicament bronchodilatateur doit être adjoint (niveau de preuve A). La voie inhalée est préférable à la voie orale (niveau de preuve A). La théophylline n’est pas recommandée, sauf contre-indications aux autres bronchodilatateurs de longue durée d’action (niveau de preuve B) Pour les corticoïdes inhalés, leur emploi à long terme n’est pas recommandé en monothérapie (niveau de preuve A). L’association au long cours de corticoïdes inhalés à des bronchodilatateurs de longue durée d’action peut être considérée chez des patients présentant des exacerbations persistantes malgré un traitement approprié par des bronchodilatateurs de longue durée d’action (niveau de preuve A). Les corticoïdes oraux ne doivent pas être utilisés au long cours (niveau de preuve A). Chez des patients présentant des exacerbations récidivantes malgré un traitement LABA/ICS ou LABA/LAMA/ICS ou souffrant de bronchite chronique ou pré- sentant un TVO très sévère, l’addition d’un inhibiteur des PDE4 peut être envisagée (niveau de preuve B). Chez les anciens fumeurs présentant des exacerbations persistantes, malgré un traitement approprié, on peut discuter la prescription de macrolides (niveau de preuve B). Les statines n’ont pas leur place dans la prévention des exacerbations (niveau de preuve A). Les mucolytiques antioxydants ne sont recommandés que chez certains patients (niveau de preuve A). La prescription de supplémentation en alpha-1 antitrypsine est réservée aux patients présentant un déficit héréditaire sévère en alpha-1 antitrypsine et un emphysème documenté (niveau de preuve B). Les antitussifs ne sont pas recommandés (niveau de preuve C) de même que les médicaments indiqués pour HTAP primitive chez les patients porteurs d’une HTAP secondaire à la BPCO (niveau de preuve B). Les opiacés de longue durée d’action par voie orale ou parentérale peuvent être utilisés à faible dose pour traiter la dyspnée dans les formes sévères de BPCO (niveau de preuve B).

Algorithmes de choix pharmacologiques

GOLD propose des options thérapeutiques basées sur le classement initial (ABCD) de la BPCO avec des stratégies d’escalade et de désescalade. Ces recommandations sont basées sur l’efficacité et l’innocuité des médicaments. Pour les groupes C et D, il n’existe pas de preuve directe pour les recommandations thérapeutiques et des réévaluations sont attendues à la lumière de travaux prospectifs (figure 3).

• Pour le groupe A, tous les patients doivent recevoir un bronchodilatateur (de courte ou de longue durée d’action) dont l’efficacité doit être évaluée sur la dyspnée. Le médicament sera poursuivi en cas de bénéfice thérapeutique ou changé pour une autre classe de bronchodilatateur en cas de mauvais contrôle.

• Pour le groupe B, le choix se porte sur un bronchodilatateur de longue durée d’action au long cours de préférence à un bronchodilatateur de courte durée d’action à la demande. En dehors de la préférence du patient sur le contrôle de la dyspnée, il n’existe aucune preuve pour recommander le choix d’une classe de bronchodilatateur (LABA ou LAMA). En cas de persistance de la dyspnée sous monothérapie, la prescription de deux bronchodilatateurs de longue durée d’action est recommandée. Chez les patients où la dyspnée est très sévère, un choix initial d’une bithérapie peut être considéré. Si l’adjonction d’un second bronchodilatateur n’améliore pas les symptômes, il est suggéré de revenir à une monothérapie. Chez ces patients la recherche de comorbidités est particulièrement importante.

• Pour le groupe C, le choix initial d’un bronchodilatateur de longue durée d’action se fait préférentiellement vers un LAMA, car ce traitement est plus efficace dans la prévention des exacerbations. En cas d’exacerbations persistantes, le choix préférentiel se fait vers une bithérapie LABA + LAMA mais on peut choisir aussi une association LABA + ICS avec un risque accru de développement de pneumopathies.

• Pour le groupe D, les recommandations GOLD se font vers un choix initial LABA + LAMA avec des résultats supérieurs aux monothérapies. Cependant, si on choisit une monothérapie un LAMA est préférable car contrôlant mieux la survenue d’exacerbations. De même la bithérapie LABA + LAMA est plus efficace que l’association LABA + ICS sur la survenue de ces exacerbations. Cependant le choix LABA + ICS peut être privilégié en cas de suspicion de syndrome d’overlap asthme-BPCO. Ce syndrome peut être suspecté sur un taux d’éosinophiles sanguin élevé mais ceci suscite encore débat. Chez les patients développant des exacerbations récidivantes sous LABA + LAMA deux options thérapeutiques sont possibles : soit une triple association LABA + LAMA + ICS, soit association LABA + ICS. Cependant, les preuves en faveur de l’association LABA + ICS versus LABA + LAMA manquent.

Et si cette option n’apporte pas un contrôle des exacerbations, la trithérapie LABA + LAMA + ICS doit être envisagée. Enfin, si la trithérapie LABA + LAMA + ICS ne permet pas de gérer la survenue d’exacerbations, GOLD propose 3 options :

– ajouter du rofumilast chez les patients à VEMS < 50 % et bronchiteux chroniques surtout s’ils ont été hospitalisés pour exacerbation dans l’année précédente ;

– ajouter un macrolide, notamment l’azithromycine, chez les anciens fumeurs ;

– arrêter l’ICS compte tenu du risque d’effets secondaires ; il est remarqué que cet arrêt n’entraîne pas de détérioration de l’état antérieur dans la littérature.

Traitements non pharmacologiques

Ils regroupent l’éducation thérapeutique qui permet de prévenir la survenue des complications des exacerbations telles les hospitalisations (niveau de preuve B), l’exercice physique, la rééducation respiratoire et le réentraînement à l’effort, les vaccins, l’oxygénothérapie, la rééquilibration nutritionnelle (niveau de preuve B), la bronchoscopie interventionnelle, la chirurgie et les soins palliatifs de fin de vie (niveau de preuve D). Chez tous les patients des groupes A à D, la prise en charge essentielle est le sevrage tabagique (qui peut comprendre des agents pharmacologiques), et la rééducation respiratoire est incontournable pour les groupes B à D. L’activité physique est recommandée pour tous les groupes, le vaccin antigrippe (niveau de preuve A) et anti-pneumocoque (niveau de preuve B) également pour tous les groupes mais en fonction de recommandations nationales. Ces vaccins anti-pneumocoques (PCV 13 et PPSV 23) sont recommandés chez les patients de plus de 65 ans et chez les patients plus jeunes présentant des comorbidités significatives, notamment cardiovasculaires et respiratoires. L’oxygénothérapie de longue durée est indiquée chez les patients présentant une hypoxémie de repos sévère (niveau de preuve A). Chez les patients souffrant d’une BPCO stable et présentant une désaturation modérée au repos ou à l’effort, l’oxygénothérapie de longue durée n’est pas recommandée sauf facteurs individuels qui doivent être pris en considération (niveau de preuve A). L’oxygénation de repos n’exclut pas le risque de développer une hypoxémie sévère lors de voyages aériens (niveau de preuve C). Chez les patients à hypercapnie chronique sévère et avec notion d’hospitalisation pour insuffisance respiratoire aiguë, la ventilation non invasive doit être considérée (niveau de preuve B). La chirurgie de réduction de volume pulmonaire doit être envisagée chez des patients sélectionnés et présentant un emphysème des lobes supérieurs (niveau de preuve A). La bronchoscopie interventionnelle de réduction de volume pulmonaire (valves ou coils) doit être considérée chez des patients sélectionnés présentant un emphysème important (niveau de preuve B). La bullectomie chirurgicale est à envisager chez des patients sélectionnés et à large bulle d’emphysème.

Chez des patients avec une BPCO très sévère (maladie évolutive, score de BODE de 7 à 10, et non candidats pour une réduction de volume pulmonaire), la transplantation pulmonaire peut être considérée si au moins une des conditions suivantes est remplie :

– notion d’hospitalisation pour une exacerbation associée à une hypercapnie > 50 mmHg ;

– hypertension pulmonaire et/ou cœur pulmonaire chronique malgré une oxygénothérapie de longue durée ;

– VEMS < 20 % et soit DLCO < 20 % soit distribution homogène de l’emphysème (niveau de preuve C).

Suivi et exacerbations 

GOLD insiste bien évidemment sur le suivi (symptômes, VEMS, exacerbations, imagerie, tabagisme) et les ajustements thérapeutiques (dosages des médicaments, adhésion au traitement, techniques de prise, efficacité, effets secondaires). Les exacerbations sont classées en 3 grades : légères, modérées ou sévères nécessitant une hospitalisation ou une visite en service d’urgence. Les β2 agonistes de courte durée d’action, associés ou non aux anticholinergiques de courte durée d’action sont recommandés en première intention. Un traitement de fond par bronchodilatateurs de longue durée d’action doit être initialisé le plus rapidement possible. Les corticoïdes systémiques peuvent améliorer la fonction pulmonaire et l’hématose, ils raccourcissent la durée d’hospitalisation et accélèrent le retour à l’état de base. La durée du traitement ne doit pas dépasser 5 à 7 jours. Il en est de même pour les antibiotiques s’ils sont indiqués et également en traitement de 5 à 7 jours. Les méthylxanthines ne sont pas recommandées compte tenu de leurs effets secondaires. La ventilation non invasive doit être le premier mode de ventilation en cas d’insuffisance respiratoire aiguë, améliorant les échanges gazeux, réduisant le travail ventilatoire et les indications d’intubation. Elle raccourcit la durée d’hospitalisation et améliore la survie. Il est enfin rappelé que la survenue d’une exacerbation justifie une réévaluation du schéma thérapeutique de fond pour en assurer la prévention.

Conclusion

Cette nouvelle version de GOLD se veut plus simple mais reste déconcertante sur la classification en 4 groupes (ABCD) tenant compte à la fois du handicap respiratoire évalué sur des échelles de dyspnée et surtout de la fréquence des exacerbations dans l’année précédente. C’est ce dernier point qui en fait l’originalité, mais il convient de rappeler qu’une exacerbation est définie comme une majoration des symptômes justifiant un ajout thérapeutique même aussi banal que la prise d’un bronchodilatateur de courte durée d’action. Ce critère nécessite une parfaite discipline du patient et des médecins prescripteurs.  Le risque est que cette prise soit banalisée donc négligée et passe inaperçue.

Copyright © Len medical, OPA pratique, juin 2017

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