Ce qu’il faut savoir à propos du papillome inversé

G. DE BONNECAZE,

Hôpital Larrey, CHU de Toulouse

Le papillome inversé est une tumeur bénigne des fosses nasales qui se caractérise par la prolifération de cellules épithéliales en amas (papillome) vers le chorion sous-jacent : cette particularité est à l’origine du vocable inversé. Cliniquement, il entraîne le plus souvent une obstruction nasale unilatérale avec rhinorrhée. Le bilan complémentaire nécessite une IRM centrée sur les cavités sinusiennes et une biopsie. Le traitement est chirurgical et consiste en l’exérèse complète de la tumeur le plus souvent par chirurgie endoscopique.

Le papillome inversé est une tumeur rare atteignant les fosses nasales et les sinus de la face. Son incidence varie selon les études entre 1 et 2 nouveaux cas pour 100 000 habitants chaque année avec une nette prédominance masculine(1) . L’âge médian au diagnostic est de 55 ans.

Caractéristiques histologiques

Trois types de tumeurs papillomateuses peuvent être retrouvées au niveau des fosses nasales, le papillome inversé est le plus fréquent (62 %) suivi des papillomes exophytiques (32 %) et oncocytiques (6 %). Le diagnostic histologique repose sur la mise en évidence de massifs épithéliaux s’invaginant dans le chorion sous-jacent : cet aspect typique est à l’origine du vocable «  inversé  » attribué à cette tumeur (figures 1 et 2).

La membrane basale est respectée par les massifs papillomateux. Une dégénérescence est observée dans 7 % des cas le plus souvent en carcinome épidermoïde. L’étiologie de cette tumeur est encore discutée. L’hypothèse virale est la plus documentée notamment concernant les virus EBV (Epstein-Barr virus) et surtout HPV (human papillomavirus) : en 2013 une méta-analyse réalisée par K. Syrjänen et al.(2) a retrouvé l’expression de HPV dans 38 % des papillomes inversés.

Caractéristiques cliniques

Le papillome inversé se révèle le plus souvent tardivement. Les signes fonctionnels rhinologiques doivent alerter, notamment s’ils sont unilatéraux. L’obstruction nasale est le symptôme le plus courant suivi par la rhinorrhée. Il est parfois découvert après une poussée de surinfection. Les troubles de l’odorat et les épistaxis sont rares. Dans 10 à 15 % des cas son diagnostic est fortuit liée à la réalisation d’une imagerie sinusienne ou d’une endoscopie nasale (1). L’aspect macroscopique diffère des polypes classiquement décrits dans la polypose nasosinusienne. Ils sont plus charnus, non translucides parfois rosés mais surtout friables et poly-lobulés. L’examen de la fosse nasale controlatérale est normal le plus souvent. Une biopsie à ce stade est nécessaire. Celle-ci est le plus souvent réalisée sous anesthésie locale après méchage à la xylocaïne naphazolinée et pulvérisation d’un vasoconstricteur. Le polype est parfois hémorragique mais le saignement est facilement contrôlé. Cette biopsie permet de confirmer le diagnostic, d’éliminer les diagnostics différentiels notamment les tumeurs malignes ou les polypes inflammatoires. Ce diagnostic initial sera cependant parfois redressé après analyse histologique complète de la lésion. En effet, des micro-foyers de dysplasie, de dégénérescence ou la coexistence de plusieurs sous-types de papillome peuvent être retrouvés.

Bilan complémentaire

Les examens complémentaires ont deux objectifs principaux :

• Déterminer l’extension de la tumeur notamment aux diverses cavités sinusiennes ;

• Rechercher le « pied d’implantation » de la tumeur. La réalisation d’un scanner du massif facial et d’une IRM de cette même région sont nécessaires : ces examens sont complémentaires et indispensables à l’élaboration du projet chirurgical. Le scanner montre des opacités aspécifiques mais permet de rechercher une lyse osseuse associée (argument en faveur d’un foyer de dégénérescence) à une hyperostose loca lisée (pied d’implantation, figures 3 et 4).

Des calcifications sont retrouvées dans 20 % des cas. L’IRM permet de différencier les opacités tissulaires des opacités rétentionnelles (figure 5). Sur les séquences pondérées en T1 les lésions apparaissent en hyposignal, elles se réhaussent après injection de gadolinium. En T2, la lésion est iso-intense à la muqueuse sinusienne. On retrouve surtout sur l’IRM l’aspect quasi-pathognomonique de lobules cérébriformes (figure 6).

Ces examens permettent de définir précisément le stade d’invasion de la tumeur. La classification radio-clinique la plus utilisée est la classification de Krouse (3) . Une biopsie pour analyse histologique est obligatoire devant toute suspicion de papillome inversé. Après confirmation du résultat, un bilan d’extension locorégional est nécessaire. Il associera systématiquement TDM et IRM du massif facial.

Prise en charge

Le traitement du papillome inversé est chirurgical. Son exérèse systématique se justifie par les plaintes fonctionnelles occasionnées mais également par le risque potentiel de transformation maligne. Ce risque de dégé- nérescence est bien connu mais reste relativement peu fréquent : dans une récente méta-analyse M. Re et al. (4) ont mis en évidence un taux de transformation néoplasique de 9 %. Le type de traitement et la voie d’abord dépendent fortement de l’extension tumorale. La chirurgie endoscopique tient une place prépondérante dans la stratégie thérapeutique. L’utilisation de cette technique limite la durée opératoire, facilite les suites et permettrait de diminuer le risque de récidive. En effet, l’usage d’optique permet une localisation plus fiable du pied d’implantation lors de la chirurgie. La majorité des auteurs s’accordent sur la nécessité d’une exérèse muqueuse large avec marge de sécurité et sur un fraisage systé-matique de l’os en regard de la tumeur (5). Ceci est particulièrement important au niveau de la jonction ethmoïdomaxillaire origine classique des papillomes. Certaines rares localisations doivent faire préférer une voie externe : atteinte frontale (abord bi-coronal ou sourciller selon les équipes), atteinte latéralisée du sinus maxillaire (abord vestibulaire) ou atteinte de la partie la plus antérieure des fosses nasales (abord paralatéronasal). Dans les cas difficiles une concertation pluridisciplinaire peut être intéressante.

Toute chirurgie devra donc débuter par un temps « exploratoire » pour tenter de repérer l’attache de la tumeur, une mobilisation prudente de la tumeur est à ce stade nécessaire. La tumeur sera alors retirée en monobloc après une dissection sous-périostée. L’élargissement du lit d’exérèse aux structures avoisinantes sera alors réalisé.

Enfin, si la zone d’attache a pu être identifiée un fraisage systématique de l’os en regard sera réalisé. Dans le cas de tumeurs très étendues, avec infiltrations sinusiennes multiples, le pied d’implantation sera souvent délicat à mettre en évidence nécessitant une exérèse large macroscopiquement totale, après debunking initial. Un tamponnement de la cavité d’évidement sera réalisé après lavage et hémostase soigneuse. Le déméchage et la sortie d’hospitalisation sont possibles dès le lendemain. Des lavages biquotidiens des fosses nasales sont nécessaires pendant 6 semaines. Le praticien devra s’assurer sur le compte rendu anatomo-pathologique de l’absence d’atypie ou de foyer de dégénérescence. Dans ce cas, le recours à une RCP est nécessaire. Par ailleurs dans les très rares cas d’inopérabilité du patient, une radiothérapie externe peut être proposée. Le traitement du papillome inversé repose sur la chirurgie.

L’exérèse par voie endoscopique tend à devenir le gold standard. Les contre-indications à ce type de chirurgie doivent cependant être respectées et faire pratiquer une voie d’abord externe.

Surveillance

Une surveillance est nécessaire compte tenu du risque de récidive. Le taux de récidive est variable selon les auteurs : il varie entre 5 % et 21 % (5,6). La majorité des récidives se produisent au cours des deux premières années de suivi. Des récidives tardives – au-delà de 15 ans – ont été décrites. Les facteurs de risque de récidive sont les suivants : tabagisme actif, atteinte du sinus frontal, atteinte bilatérale, expression de HPV(7). Une IRM de référence peut être prescrite à trois mois de la fin du traitement. Un examen clinique endoscopique annuel avec réalisation d’une IRM sinusienne permettent de dépister précocement les récidives. Il n’existe pas de recommandation concernant la durée de ce suivi mais une durée minimale de trois ans nous semble légitime.
de référence peut être prescrite à trois mois de la fin du traitement. Un examen clinique endoscopique annuel avec réalisation d’une IRM sinusienne permettent de dépister précocement les récidives. Il n’existe pas de recommandation concernant la durée de ce suivi mais une durée minimale de trois ans nous semble légitime.

Remerciements

Les auteurs remercient le Dr Romain Perallon pour la qualité des illustrations histologiques.

Références

1. Lisan Q et al. Sinonasal inverted papilloma: From diagnosis to treatment. European Annals of Otorhinolaryngology, Head and Neck Diseases. 2016 ; 133 (5) : 337-41.
2. Syrjänen K, Syrjänen S. Detection of human papillomavirus in sinonasal papillomas: systematic review and meta-analysis. Laryngoscope 2013 ; 123 (1) : 181-92.
3. Krouse JH. Development of a staging system for inverted papilloma. Laryngoscope 2000 ; 110 (6) : 965-8.
4. Re M et al. Malignant transformation of sinonasal inverted papilloma and related genetic alterations: a systematic review. Eur Arch Otorhinolaryngol 2017 ; 274 (8) : 2991-3000.
5. Carta F et al. Surgical management of inverted papilloma: approaching a new standard for surgery. Head Neck 2013 ; 35 (10) : 1415-20.
6. Lisan Q et al. Sinonasal Inverted Papilloma: Risk Factors for Local Recurrence After Surgical Resection. Ann Otol Rhinol Laryngol 2017 ; 126 (6) : 498-504.
7. Akkari M et al. Atypical presentations of sinonasal inverted papilloma: Surgical management and influence on the recurrence rate. Am J Rhinol Allergy 2016 ; 30 (2) : 149-54.

Copyright © Len medical, OPA pratique, octobre 2017

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