La fièvre de Lassa : plus que jamais d'actualité en 2018

Bernard-Alex Gaüzère, Pierre Aubry
Centre René Labusquière, Institut de Médecine Tropicale, Université de Bordeaux,
33076 Bordeaux (France)
www.medecinetropicale.com
Mise à jour au Nigeria le 26/02/2018

Depuis le début de l’année 2018, une épidémie d’une ampleur inédite ravage le sud du Nigeria (pays de 190 millions d’habitants), dont les épicentres sont les villes d’Owo (Ondo State), d’Irrua (Edo State) et d’Abakaliki (Ebonyi Sate). Le Nigerian Center for Diseases Control (http://ncdc.gov.ng/diseases/sitreps) a lancé un appel à l’aide à la communauté internationale auquel ALIMA (The Alliance for International Medical Action - https://www.alima-ngo.org) à répondu en envoyant des équipes médicales sur le terrain (Owo, Irrua). C’est en qualité de médecin qu’un des deux auteurs de cette mise au point, intervient actuellement au Nigeria avec ALIMA.

La Fièvre de Lassa répond à la définition des Fièvres Hémorragiques Virales (FHV) : maladies graves parfois associées à des hémorragies, qui peuvent être causées par différents virus. Elle a été décrite au cours des années 1950 et le virus a été isolé en 1969. Elle atteint chaque année de 100 000 à 300 000 personnes en Afrique de l'Ouest avec un taux de mortalité pouvant atteindre 15 à 25 %. Elle est avec la fièvre jaune, la dengue hémorragique et la maladie à virus Ebola, une des FHV les plus meurtrières. La Fièvre de Lassa est une FHV nosocomiale : ainsi, la flambée en 2004 en Sierra Leone a été due à l’administration parentérale de médicaments provenant de flacons multi-doses contaminés par le virus Lassa. La Fièvre de Lassa est la seule FHV qui bénéficie d'un traitement spécifique : la ribavirine.

Épidémiologie : une maladie endémique dans de nombreux pays d'Afrique de l'Ouest

Le virus Lassa (LASV) appartient au groupe des arenavirus, qui comporte 23 virus séparés en deux ensembles : les arenavirus du Nouveau Monde et les arenavirus de l'Ancien Monde. Le LASV appartient aux arenavirus de l'Ancien Monde, qui sont trouvés en Afrique. Un autre arenavirus, le virus Lujo, a été responsable en 2009 d'une FHV en Zambie, alors que les autres arenavirus de l'Ancien Monde sont sans pathogénicité connue pour l'homme (sauf le virus de la Chorioméningite Lymphocytaire qui est de répartition mondiale). Le LASV est un virus à ARN.

Le LASV a été isolé en 1969 aux États-Unis, lors d'une épidémie d'infections nosocomiales, à partir d'une infirmière rapatriée de Lassa (Nigéria) à New York, elle-même contaminée à Lassa par une sage-femme morte sur place. La Fièvre de Lassa est endémique au Bénin, en Guinée, au Libéria, en Sierra Léone, au Nigeria et elle est sans doute présente dans d’autres pays : Mali, Burkina-Faso, Ghana, Côte d'Ivoire, Togo, tous pays situés entre le Nigeria et la Guinée.

La Fièvre de Lassa touche toutes les tranches d’âge et les deux sexes avec une prédominance féminine vraisemblablement due à des facteurs d’exposition. Les personnes les plus exposées sont les habitants des zones rurales où vivent des rongeurs. La Fièvre de Lassa est, en effet, une zoonose : ce sont des rongeurs du genre Mastomys, ou « rat à mamelles multiples », dont l’espèce Mastomys natalensis, qui sont les hôtes du LASV. Ces rongeurs très prolifiques dans les savanes vivent à proximité ou bien dans les habitations. Ils ne sont pas malades, mais excrètent le LASV dans leurs urines et leurs excréments. Ils se rapprochent encore plus de l’homme lors de la saison sèche en raison des brûlis qui le chassent des savanes, ce qui occasionne des flambées du nombre de cas.

Pendant 40 ans, on a supposé que Mastomys natalensis, était le seul hôte du LASV. Il existe des preuves que le LASV est également hébergé par d'autres espèces de rongeurs : la souris de bois africaine Hylomyscus pamfi au Nigeria, et la souris multimammate de Guinée Mastomys erythroleucus au Nigéria et en Guinée. Les souches de Lassa détectées chez M. erythroleucus appartiennent aux lignées III et IV. La souche provenant des amas de H. pamfi est proche de la lignée I (pour le gène S) et entre II et III (pour le gène L). La découverte de nouveaux hôtes rongeurs a des implications sur l'évolution du LASV et sa propagation dans de nouvelles zones en Afrique de l'Ouest.

Modes de transmission

La Fièvre de Lassa se transmet à l’homme par contact avec des aliments ou des articles ménagers contaminés par les urines ou des matières fécales des rongeurs. Il existe 4 souches différentes de virus dont trois circulent au Nigeria et une (la souche Josuah et variants) dans la ceinture de la fièvre de Lassa (Sierra Leone, Guinée, Liberia). Les souches du Nigeria seraient plus virulentes que la souche de la ceinture de la fièvre de Lassa (?).

Le virus peut aussi infecter l'organisme par une coupure ou une plaie ou lorsque des rats infectés sont préparés comme repas qui sont vendus le long des routes. La transmission se fait d’homme à homme par contact direct avec le sang, l’urine, les excréments ou autres sécrétions organiques d’une personne contaminée. Le contact avec le virus peut aussi se produire par inhalation d’air contaminé par de fines particules en suspension qui contiennent des excrétions. Le simple contact (y compris le contact corporel sans échange de fluides corporels) ne transmet pas le virus.

La transmission interhumaine s’observe au sein de la communauté et en milieu médical où le LASV peut être transmis par du matériel médical contaminé. La transmission peut se faire au niveau des laboratoires d’analyses. La transmission par voie sexuelle a été signalée. La Fièvre de Lassa est une maladie nosocomiale qui occasionne des décès de personnels soignants. Citons, le 18 févier 2018 et depuis le 1er janvier 2018, 14 cas de soignants contaminés dans le sud du Nigeria, dont deux médecins d’Abakaliki, décédés.

Sensibilité aux désinfectants

Le virus est sensible à l'hypochlorite de sodium à 0,5 %, aux composés phénoliques, à l'acide acétique à 3 % (pH de 2,5), aux solvants de lipides et aux détergents comme le SDS, à la fixation au formaldéhyde et au paraformaldéhyde, à la fumigation au formaldéhyde et au β-propiolactone. En pratique dans les hôpitaux africains, c’est l'hypochlorite de sodium à 0,5 % qui est utilisé pour la désinfection des locaux, cadavres et vêtements et l'hypochlorite de sodium à 0,05 % pour la désinfection des mains. 

Inactivation physique 

Le virus de Lassa peut être inactivé en chauffant le sérum à 60 °C pendant une heure, par irradiation gamma (1,2 x 106 rad à 1,27 x 106 rad), par rayonnement UV, par stérilisation en autoclave, par incinération et/ou par ébullition.

Survie à l'extérieur de l'hôte

Le virus est stable à l'état d'aérosol, particulièrement lorsque l'humidité relative est faible (30 % HR). La demi-vie biologique à 24 °C et 32 °C varie entre 10,1 et 54,6 minutes.

Des cas exportés
de Fièvre de Lassa sont rapportés en Europe et aux États-Unis, d'une part chez des travailleurs humanitaires infectés en milieu hospitalier (infection nosocomiale), d'autre part chez des touristes ou des militaires (Casques bleus) infectés lors de leur séjour en zone d'endémie (infection non nosocomiale). De plus, des cas secondaires peuvent survenir hors d'une zone d'endémie, après contact avec un patient souffrant de Fièvre de Lassa et rapatrié sanitaire avant que le diagnostic ait été porté.

Des flambées de Fièvre de Lassa sont notifiées chaque année : Nigeria 2015, Bénin 2016, Nigeria 2018…

Une mortalité de 15 à 25 % chez les sujets hospitalisés

La durée d'incubation varie de 1 à 21 jours.

Dans 80 % des cas environ, l'infection humaine reste asymptomatique. Une infection sur 5 entraîne une atteinte sévère.

Dans les formes symptomatiques, le début est en général progressif avec de la fièvre, une asthénie, une sensation de malaise. Après quelques jours, le malade présente des céphalées, une pharyngite (des plaques d'exsudat blanc ou jaune peuvent apparaître sur les amygdales et se fondre en une pseudo-membrane), des myalgies, des douleurs thoraciques, des nausées, des vomissements, de la diarrhée, des douleurs abdominales, de la toux, une protéinurie, des adénopathies, symptômes de caractère non spécifique, ainsi que parfois une bradycardie. Au cours de la deuxième semaine, peuvent apparaître des douleurs abdominales et des vomissements incoercibles. Un gonflement du cou et un œdème conjonctival sont observés chez 10 à 30 % des patients. Dans les cas graves apparaissent un œdème de la face, un épanchement liquidien pulmonaire, des hémorragies (buccales, nasales, vaginales, digestives), une hypotension, toux, vertiges et acouphènes. Puis, à un stade tardif, on note un état de choc, des convulsions, un coma. Un signe peut attirer l'attention : la surdité qui survient chez 25 % des malades.

Les taux d'ASAT et d'ALAT augmentent tout comme les taux de CPK et de LDH.

La gravité de l'infection est en corrélation avec le degré de virémie, l'élévation d'ASAT et d'ALAT et avec la fièvre.

Chez les patients qui guérissent, la convalescence est longue, marquée par une asthénie persistante, une iridocyclite, une alopécie. La moitié d'entre eux vont recouvrer en partie l'ouïe au bout d'un à trois mois.
La mortalité est en moyenne de 1 %, mais elle monte à 15 % chez les malades hospitalisés. Le décès survient en général 14 jours après les premiers symptômes. La Fièvre de Lassa est particulièrement grave au 3ème trimestre de la grossesse ou dans le mois suivant l’accouchement, la mère décède ou perd son enfant dans plus de 80 % des cas.

Une méthode diagnostique de choix, la RT-PCR

Il est difficile de distinguer la Fièvre de Lassa d’autres fièvres hémorragiques virales, comme la Maladie à virus Ebola, la fièvre jaune, la dengue hémorragique, mais aussi de maladies non virales comme le paludisme, les shigelloses, la fièvre typhoïde…

La méthode de choix pour le diagnostic est la détection du LASV par RT-PCR. L'isolement viral peut être réalisé sur cellules Vero à partir du liquide biologique du malade (sérum, LCR, salive, …). C'est une méthode longue, nécessitant un laboratoire de biosécurité du niveau 4.

La détection des IgM et des IgG anti-LASV par ELISA ou par immunofluorescence doit permettre un diagnostic précoce, dans la mesure où les taux d'anticorps sont détectables, ce qui n'est pas le cas chez les patients à pronostic défavorable. Il en est de même des méthodes sérologiques directes (détection du virus par ELISA avec des anticorps anti-LASV). Mais, le diagnostic est rarement fait à un stade précoce, les symptômes de la Fièvre de Lassa n'ayant rien de spécifique.

Le traitement repose sur la ribavirine


Le diagnostic précoce de la Fièvre de Lassa est essentiel : il permet d'une part de mettre en place les mesures de quarantaine pour éviter les infections nosocomiales, d'autre part de mettre en route un traitement antiviral. Les soins de soutien dispensés rapidement : réhydratation et traitement symptomatique améliorent les chances de survie.

Basé essentiellement sur une seule étude remontant à 1987 , un médicament antiviral, la ribavirine, est actif dans la Fièvre de Lassa par voie orale ou par voie intraveineuse. Administré à un stade précoce, dans les 6 jours suivant la survenue des premiers symptômes, il diminuerai statistiquement le taux de mortalité chez les patients infectés. Il est à noter que cette publication datant de 30 ans et ne portant que sur 70 cas a figé dans le marbre les posologies et les durées de traitement, en en faisant le protocole de l’OMS. Sur le terrai, d’autres équipes utilisent des posologies différentes sur la foi de leurs impressions cliniques accumulées au cours des années (P.O Okokhere, Irrua, Nigeria).

Ribavirine : mode d’emploi, surveillance, contre-indications, effets secondaires

Traitement curatif

Diluer le nombre de flacons nécessaires pour atteindre la dose désirée (par exemple 26 flacons de 100 mg / 1 mL pour obtenir une seule dose de charge de 2 600 mg) avec 100 mL à 250 mL de solution de NaCl 0,9 % ou de glucose 5 %. La concentration finale de la solution ne doit pas dépasser 1 mg / mL. La solution reste stable pendant 4 h à 24 h à température ambiante et jusqu'à 3 jours au réfrigérateur (+ 4 ° C).

Perfuser la solution de ribavirine diluée pendant 15 à 30 minutes sur un cathéter veineux périphérique ou central (une perfusion plus courte peut entraîner des frissons et des frissons pendant quelques minutes).

Dose de charge de 33 mg / kg (dose maximale 2 600 mg), puis de 16 mg / kg toutes les 6 heures pendant 4 jours en commençant 6 heures après la dose de charge (dose maximale de 1 200 mg), puis 8 mg / kg toutes les 8 heures pendant 6 jours (dose maximale de 600 mg). Durée totale du traitement de 10 jours.

Traitement préventif post-exposition

Ribavirine orale (cp. 100 mg ou 200 mg).

Sujets contacts avec très hauts ou hauts risques de contamination.

Dose de charge 35 mg/kg (dose maximum 2 600 mg), puis 15 mg/kg (dose maximum 1 000 mg) toutes les 8 heures à commencer 8 heures après la dose de charge. Durée totale : 10 jours.

Surveillance, contre-indications, effets secondaires

Surveillance
- évaluation pré-thérapeutique : numération globulaire totale, créatinine, acide urique, bilirubine, tests de la fonction hépatique (transaminases), test de grossesse (βHCG).
- contrôle à J7 : NFS, bilirubine.

Contre-indications (à discuter en fonction de la gravité potentielle de la maladie)
- anémie sévère ou hémoglobinopathie.
- grossesse et allaitement.
- coronaropathie (en particulier en cas d'anémie concomitante cliniquement significative).
- insuffisance rénale.
- maladie hépatique décompensée.

Effets indésirables
- Cliniques : céphalée, myalgie, rigueurs (perfusion rapide), asthénie, anxiété, dépression, troubles du sommeil, goût métallique, sécheresse de la bouche, douleurs abdominales, nausées, vomissements, diarrhée, jaunisse, éruption cutanée, palpitations, tachycardie.
- Biologiques : anémie hémolytique réversible (risque croissant avec la durée du traitement), thrombocytose, hyperbilirubinémie, élévation de la lipase.

Grossesse et allaitement, contraception
En raison de la tératogénicité dose-dépendante dans les études animales, la ribavirine est classiquement contre-indiquée chez les femmes enceintes. Ceci est à peser avec la gravité potentielle de la fièvre de Lassa, la grossesse étant un facteur de mauvais pronostic. La contraception est recommandée après un traitement par ribavirine, pendant 4 mois chez la femme et 7 mois chez l'homme.

Idéalement, un test de grossesse devrait être effectué une fois par mois pendant la période à risque. En raison du manque de données concernant le passage de la ribavirine dans le lait maternel et de la toxicité potentielle pour le nourrisson, l'allaitement maternel doit être évité ou interrompu.

En attendant le vaccin, la prévention repose sur le respect de règles d'hygiène

Plusieurs vaccins sont à l'étude.
Des études portant sur l’association de la ribavirine et du favipiravir devraient être lancées au Nigeria à la mi-2018.

La prévention de la Fièvre de Lassa passe par la promotion d’une bonne « hygiène communautaire » pour éviter que les rongeurs ne pénètrent dans les habitations. Les deux critères d’attractabilité des rongeurs sont la porosité de l’habitat et nourriture facilement accessible. Toutes les ethnies n’ont pas la même tolérance culturelle vis à vis des rongeurs et certaines sont très tolérantes, sans que cette tolérance soit liée à la pauvreté. 

Les familles doivent prendre soin d’éviter tout contact avec le sang et les liquides biologiques de leurs malades, tant à leur domicile qu’à l’hôpital où elles jouent souvent le rôle de garde-malade, sans équipement de protection.

Le personnel médical qui s’occupe des cas présumés ou confirmés de Fièvre de Lassa doit, de même, éviter tout contact avec le sang ou les liquides biologiques des patients, ainsi qu’avec les surfaces ou les matériaux contaminés  (vêtements, linge). Ils doivent porter aux moments des soins une protection du visage (masque chirurgical, lunette de protection), une blouse à manches longues, des gants, des bottes ou des surchausses.

Les personnels de laboratoire doivent aussi être protégés.

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Vos réactions (2)

  • Merci.

    Le 03 mars 2018

    Excellent article. Merci.

    Dr. Y. Gille.

  • Bravo

    Le 16 mars 2018

    Ce type de mise au point est vraiment très utile, d'autant plus qu'écrit par des médecins de terrain. il y a tout ce qu'on veut savoir et c'est clairement présenté.

    Dr Blandine Courtot

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