L’art de la toxine botulique en dermatologie

M.-P. LOUSTALAN

Bordeaux

La manipulation de la toxine botulique, c’est tout un art ! Difficile au début de contrôler le résultat… Avec l’expérience et une bonne connaissance de l’anatomie des muscles, la maîtrise du traitement est bonne. Dès l’ouverture de la porte de la salle d’attente, on sait si c’est réussi ! Et on attend même ce moment avec impatience ! La toxine botulique, c’est subtil !! Et le résultat est le plus souvent tellement joli…

La toxine botulique est une molécule utilisée en clinique humaine depuis 1970 et en esthétique depuis 1990. Son indication est le traitement des rides d’expression liées à l’hyper - tonie musculaire. L’AMM a été obtenue en 2003 dans le traitement des rides de la glabelle et plus récemment dans celui des rides de la patte d’oie. Pour un joli résultat, le médecin doit avoir une bonne maîtrise de son utilisation. Il doit effectuer un traitement personnalisé à chaque patient en tenant compte des répercussions psycho-morphologiques. En effet, il doit veiller à ne pas donner une expression négative au visage.

Physiopathogénie

La toxine botulique est une molécule protéique, formée d’une chaîne lourde et d’une légère, reliées par un pont disulfure. La rupture de ce pont inactive la toxine. Elle agit en bloquant la libération d’acétylcholine au niveau des terminaisons nerveuses présynaptiques de la plaque motrice neuromusculaire et ce, de manière transitoire ; le rétablissement de la neurotransmission se fait au bout de 3 à 6 mois. C’est au niveau des rides d’expression de la partie supérieure du visage que la toxine botulique obtient les meilleurs résultats : ce sont des rides « dynamiques », dépendantes de la contraction musculaire.

Anatomie fonctionnelles des muscles

Sa connaissance est indispensable à une bonne pratique (figure 1).


Les muscles de la glabelle Ils sont abaisseurs du sourcil

Le muscle corrugator est un muscle long de 3 à 4 cm de direction oblique vers le haut avec une insertion interne osseuse profonde sur l’éminence glabellaire et une insertion externe peaucière à la région sus-sourcilière médiane. Il est responsable de la ride glabellaire médiane. C’est le muscle de la douleur.

Le muscle procerus est un muscle pyramidal vertical avec une insertion inférieure sur l’os propre du nez et une insertion supérieure peaucière intersourcilière. Il est responsable de la ride horizontale de la glabelle. C’est le muscle de l’agressivité.

Le muscle orbiculaire des paupières

Il est abaisseur du sourcil. C’est un muscle plat formant un large anneau elliptique couvrant le rebord orbitaire, la partie antérieure de la tempe et une partie du malaire. C’est un muscle sphinctérien assurant l’occlusion des paupières. Il est responsable de l’abaissement des sourcils et des rides de la patte d’oie. C’est le muscle de la réflexion.

Le muscle frontal

Il est élévateur du sourcil. C’est un muscle plat en éventail symétrique. C’est un muscle peaucier inséré à sa partie inférieure aux deux tiers internes du sourcil. Sa limite externe se situe à la crête osseuse temporale. C’est le muscle de l’étonnement.


La balance musculaire

 La description de l’anatomie fonctionnelle de ces muscles permet de comprendre la balance musculaire existant entre les trois muscles abaisseurs et l’élévateur unique du sourcil (figure 2). La maîtrise de cette balance musculaire permet de contrôler la hauteur du sourcil. C’est elle qui est à l’origine de la modification de l’expression du visage.


Technique d’injection

La toxine se présente sous forme de poudre. Elle doit être diluée avec du sérum physiologique :

– 1,25 ml pour le vistabel (V) et le bocouture (B) (flacons de 50 unités) ;

– 0,63 ml pour l’azzalure (A) (flacon de 125 unités). L’injection sera effectuée dans le muscle et réalisée à l’aide d’une seringue de 1 ml munie d’une aiguille de 32-33 ou même 34 G. Elle s’effectuera en suivant les indications figures 3 et 4.



Contre-indications

Les maladies neuromusculaires. La grossesse et l’allaitement.

Les risques

Le risque est essentiellement le ptosis de la paupière (encadré) :

– soit par diffusion de la toxine botulique depuis le point externe sus-sourcilier du corrugator vers le releveur de la paupière. Le point doit être situé en dedans de la verticale à l’aplomb de la limite interne de l’iris (figure 3). Ce point doit être un point superficiel, le releveur de la paupière étant un muscle profond ;

– soit par diffusion vers le releveur de la paupière depuis un point frontal trop bas situé : le point doit être situé à plus de 2 cm du rebord orbitaire à la partie médiane du sourcil (figure 4).

Les résultats

Le résultat apparaît en 1 à 2 semaines après l’injection, en fonction de la toxine utilisée, et dure 4 à 6 mois.

Injection de l’orbiculaire au niveau de la patte d’oie

Les points sont superficiels, situés sur la partie externe de l’orbiculaire à 1 cm au moins du rebord orbitaire, en dirigeant le biseau de l’aiguille vers l’extérieur pour éviter la diffusion vers les muscles oculomoteurs (figure 4).

Ils seront au nombre de 2 à 3 : supérieur, médian et inférieur, le point inférieur restant à distance du muscle grand zygomatique. Il faut éviter d’injecter ce dernier point en cas d’oedème sous- orbitaire matinal car la mise au repos d’une partie du muscle orbiculaire est à l’origine d’un moindre drainage de la région périorbitaire. Le point supérieur situé sous la queue du sourcil est à l’origine d’une ascension de cette dernière avec une jolie ouverture du regard (figure 5).

Injection des muscles de la glabelle et du front

Elle fait intervenir le jeu de la balance musculaire qui modifie la hauteur du sourcil (tête-corps ou sa totalité) et par là, agit sur l’expression du visage, avec toute l’implication psychomorphologique qui en découle.

Les points situés sur le frontal, élévateur, vont limiter et équilibrer les points situés sur les muscles abaisseurs. La balance musculaire est respectée : la hauteur du sourcil est identique. Les points sur le muscle frontal seront situés au niveau de la moitié supérieure du front, de manière à garder la mobilité du sourcil.

Le médecin choisit de con - server la balance musculaire (figures 6 à 8)

Les points situés sur le muscle frontal vont diminuer son activité et équilibrer ceux situés sur les muscles abaisseurs. La balance musculaire est respectée : la hauteur du sourcil est identique. Ainsi, lors du traitement des rides de la glabelle par injection du corrugator et du procerus, le muscle frontal devra être injecté pour conserver la balance musculaire et éviter une hyperactivité réactionnelle de ce dernier. De même, lors du traitement des rides du front, les muscles de la glabelle devront être injectés.




Le médecin peut choisir de modifier la balance musculaire (figures 9 à 11, 12 et 13)

La disposition des points d’injection sur le front permet d’agir sur la balance musculaire et de modifier ainsi la hauteur du sourcil. La modification de la hauteur de la tête, du corps et de la queue du sourcil permet de jouer ainsi sur l’expression !




Pour favoriser une ascension du sourcil, nous ferons le choix de ne pas faire de point sur le frontal, voire, en cas de front haut, de les placer à sa partie toute supérieure près de la lisière du cuir chevelu. Des points de retouche seront alors effectués sur le frontal en cas de sourcil « Méphisto ». Pour une bonne maîtrise de la balance musculaire, il peut être nécessaire de revoir le ou la patiente à 1 voire 2 semaines en fonction du délai d’action de la toxine utilisée.

L’élévation du sourcil est bénéfique chez cette patiente où la mise au repos des abaisseurs sera privilégiée par rapport au frontal (figure 9). Des points situés sur la partie inférieure du muscle frontal seront à l’origine d’un abaissement du sourcil (figures 10 et 11). Un point situé en bas du frontal à sa partie interne sera à l’origine de l’abaissement de la tête du sourcil, avec une modification de l’expression qui pourra être positive ou négative. L’implication psycho-morphologique est évidente sur le résultat : l’abaissement de la tête du sourcil donne un regard inquisiteur voire méchant ! Chez cette patiente (figure 12), la tête du sourcil est trop haute et son abaissement est bénéfique. Chez cette patiente (figure 13), le corps du sourcil est très haut et elle est embellie par son abaissement.


Autres indications

La toxine peut être utilisée dans des indications « hors AMM » pour le traitement de l’hypertonie des muscles du bas du visage, en particulier le mentalis, le depressor anguli oris (DAO), le masseter ou le platysma.

Copyright © Len médical, Dermatologie Pratique, Mai 2017

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