Peelings et acné

S. BECHAUX,

Thonon-les-Bains

Pour la prise en charge globale de l’acné, nous disposons actuellement, avec les peelings superficiels et moyens, d’un arsenal de traitements innovants et performants à côté des traitements classiques. Une formation est indispensable pour apprendre à manier ces actifs. Il est regrettable toutefois de manquer d’études cliniques sérieuses validant ces protocoles utilisés au quotidien.

Les peelings indiqués dans l’acné sont devenus incontournables dans notre arsenal thérapeutique pour leur rapidité d’action, leur efficacité, leur innocuité et pour la diminution des cicatrices inflammatoires et pigmentées(1).

Grâce aux mélanges d’actifs, le peeling agira sur les différents facteurs pathogènes de l’acné :

• Action sébo-suppressive avec la diminution de la synthèse des lipides par le sébocyte.
• Action anti-inflammatoire.
• Action bactéricide et bactériostatique sur le biofilm et le Propionobacterium acnes.
• Action kératolytique.

Au stade cicatriciel, un peeling TCA (acide trichloracétique) très concentré et très focalisé a été mis au point. Ces peelings sont combinés à des nettoyages de peau dermatologiques répétés, qui en diminuant le nombre de lésions acnéiques vont diminuer la quantité de sébum. Ils sont combinés à du méso-needling et à des séances de LED (Light Emitting Diode) qui complèteront, de manière très efficace, la prise en charge globale de l’acné.

Les indications dans l'acné sont nombreuses

• En relais des traitements médicaux antiacnéiques, ces peelings permettent de resserrer les pores dilatés, d’évacuer les microkystes et comédons résiduels, d’améliorer les lésions inflammatoires et pigmentées et de diminuer le risque cicatriciel.
• Les pores dilatés, une texture de peau inhomogène, un teint irrégulier.
• L’acné prépubertaire minime avec des lésions essentiellement rétentionnelles.
• L’acné polymorphe juvénile à prédominance rétentionnelle.
• L’acné de la femme adulte ayant résisté aux traitements classiques.
• L’acné aggravée par le tabac ou les cosmétiques comédogènes.
• En association avec une microchirurgie de l’acné réalisée dans la même séance que le peeling. Celle-ci sera exécutée avant la mise sous isotrétinoïne afin d’éviter les grosses poussées inflammatoires du début de traitement. Elle permettra aussi de diminuer la fréquence des récidives après une cure d’isotrétinoïne prescrite à dose totale efficace.
• Les cicatrices post-acnéiques.
• Les hyperpigmentations postinflammatoires (HPI) des lésions manipulées et excoriées.
• Les cicatrices pigmentées des phototypes élevés.

La première consultation d'acné est primordiale

Elle permet d’identifier les causes de la persistance de l’acné.

Sur le plan cosmétique

Les produits comédogènes seront évités, on fera attention à prescrire des soins dont la mention « non comédogène » figure sur l’emballage. Le maquillage est possible, de nombreux laboratoires revendiquent l’action « non comédogène ». On pourra maquiller avec une crème teintée, un fond de teint, une BB crème, une CC crème, une poudre. Toutefois, entre les séances de peelings, la peau aura tendance à desquamer finement, il faudra conseiller une poudre libre qui tiendra mieux !

Sur le plan alimentaire

On constate, qu’avec une alimentation à faible index glycémique, le nombre total de lésions diminue.

Sur le plan hormonal

Il faudra rechercher les signes cliniques d’une hyperandrogénie consécutive à un syndrome des ovaires polykystiques. Une pilule dont le progestatif est non acnéigène et non androgénique sera conseillée (c’est une pilule de 3e génération contenant du norgestimate). Diane® sera prescrite en 2eintention. Il faut déconseiller un dispositif intra-utérin contenant un progestatif.

Sur le plan psychique

Le stress aggrave l’acné, on constate des lésions excoriées, il faudra repérer les dysmorphophobies.

La préparation de la peau à domicile est indispensable ainsi que la prescription de soins cosmétiques adaptés à l’acné.

Le nettoyage du visage est réalisé avec des produits antiacnéiques afin de nettoyer en douceur sans dessécher, purifier, limiter l’excès de sébum en matifiant, favoriser la diminution des lésions et améliorer la tolérance cutanée des kératolytiques appliqués le soir. Les crèmes du soir, à base d’acide glycolique, seront comédolytiques et kératolytiques permettant de désincruster l’unité du follicule pilo-sébacé, d’éliminer les comédons, d’évacuer le sébum. Le matin, des crèmes hydratantes non comédogènes seront préconisées ainsi
qu’un photoprotecteur spécifique acné. Un maquillage non comédogène est recommandé. Enfin, un masque gommant, désincrustant est prescrit 1 fois/ semaine, permettant d’exfolier, de désincruster les follicules en profondeur, tout en affinant le grain de peau, et en absorbant l’excès de sébum.

Quels sont les peelings à notre disposition ? (Liste non exhaustive)

Quelques laboratoires leaders en France se sont spécialisés sur le marché des peelings. On ne saurait trop recommander de respecter les protocoles de chaque laboratoire et de chaque peeling, car ils ont été élaborés en fonction de leurs étapes successives à suivre, de leur composition spécifique et de leur pH. Quoiqu’il en soit, il y aura toujours un prépeeling, phase de préparation de la peau indispensable à domicile, une phase de peeling avec le nettoyage, le soin peeling et la neutralisation. Puis la phase de post-peeling avec des soins apaisants et réparateurs pour restaurer la barrière cutanée à domicile.

Peelings superficiels (2)

Peelings à l’acide glycolique (AG) (3-4)

L’acide glycolique est efficace dans l’acné par son rôle kératolytique ; il aide à éliminer les comédons ouverts et fermés. En diminuant les lésions acnéiques, on diminue la quantité de sébum (tableau 1).

• Le glycolic masque® à 25 % d’acide glycolique (mene&moy) se présente sous forme d’une pâte à appliquer sur la peau après l’avoir nettoyée avec un prépeel contenant 15 % d’AG.C’est le peeling « starter» qui a l’avantage d’être effectué au cabinet dès la 1reconsultation sans préparation de la peau au préalable. Il affine la couche cornée et agit sur les peaux acnéiques et grasses. Quatre à 5 peelings à 15 jours d’intervalle sont recommandés.

• Le Skin Renewal System® NeoStrata (commercialisé par Galderma) a été le 1erpeeling mis à notre disposition en France, il y a plus de 20 ans. C’est un acide glycolique pur, non tamponné qu’il faut savoir manier, d’autant plus que le pH des solutions à concentrations croissantes est très acide (20 %-pH : 1,6 ; 35 % -pH : 1,3 ; 50 % -pH : 1,2 ; 70 % -pH : 0,6). Dans l’indication de l’acné, ce peeling est dynamisé par l’application au préalable d’une lingette clarifiante®NeoStrata contenant 10 % d’acide citrique, et 20 % d’acide mandélique. Ces actifs vont améliorer la qualité des peaux ac néiques.

• Néoliss® Codexial présente 3 concentrations d’acide glycolique tamponné (35, 50, 70 %) sous forme de gel qui s’appliquent au doigt ganté. Cette forme galénique évitera le risque de coulure dans les yeux. À noter, un produit d’hygiène que l’on peut utiliser en prépeeling à domicile et dans la phase de nettoyage juste avant l’application du peeling, c’est l’eau micellaire matifiante® Neoliss à 5 % d’acide glycolique, très bien tolérée.

• Facial Peel® (mene&moy) est un peeling à 70 % d’acide glycolique qui est plus positionné sur la stimulation épidermique dans le cadre d’une héliodermie de niveau 1. Tous les autres peelings à l’acide glycolique sont éligibles dans l’indication acné.

Peelings à l’acide salicylique (AS) (tableaux 2 et 3)

L’acide salicylique est l’actif incontournable de l’acné car il pénètre plus en profondeur que l’AG dans l’unité pilo-sébacée grâce à sa lipophilie. Il est plus kératolytique, légèrement exfoliant, comédolytique et anti-inflammatoire. Dans les solutions de peelings, il est utilisé soit seul, soit combiné à l’AG ou à l’acide azélaïque.

• Alpha & Beta complex® améliore la texture cutanée et réduit les microkystes et comédons. Il est proposé soit isolément à raison d’une séance tous les 15 jours, 4 séances au total, soit juste avant un second peeling plus profond, en général du TCA, ou avant un peeling dépigmentant spécifique.

• Le Milk Peel® donne un très joli éclat du teint, dès le 1erpeeling. Il est doux et permet au patient de prendre confiance dans ces techniques de peeling.

• Le kit βHydroxy® comprend de l’AG et AS dans une matrice
de gel réticulé qui permet une homogénéisation de la pénétration et une libération prolongée des actifs.

• LeMask peel®se présente sous forme de masque argileux crémeux (la bentonite), de couleur grise. Il comporte de l’AG à 30 % et de l’AS à 2 %. Après avoir nettoyé la peau avec une mousse à base d’AG à 15 % qu’il faudra prendre le temps de bien faire pénétrer par de petits massages circulaires, celle-ci sera rincée à l’eau puis séchée avec un mouchoir en papier, puis avec un éventail. Le Mask® est appliqué sur le visage avec un abaisse-langue. Il est laissé posé 2 min jusqu’à la sensation de picotements, puis rincé à l’eau et séché. Une épidermolyse peut apparaître sur les peaux sensibles. Une hydratation intense est nécessaire en post-peel ainsi qu’une photoprotection rigoureuse. Les avantages sont nombreux car il diminue la production de sébum, il est kératolytique, matifiant et accélère la régénération cellulaire. On obtient une homogénéité de la texture de la peau et du teint avec des pores resserrés. Il est idéal avant un nettoyage de peau dermatologique et vient en complément des antibiotiques antiacnéiques.

• Le kit KératoRégulateur®comprend de l’AG et AS dans une matrice de gel réticulé ainsi que de la génistéine, du zinc complexé et des amino-acides. Trois à 4 séances à 7 jours d’intervalle sont préconisées.

• La solution de Jessner est très utile dans les protocoles acné en association soit avec un peeling à l’AS soit à un TCA. Appliquée en 1re intention, elle homogénéise la pénétration du second peeling et favorise la cicatrisation.

Peelings moyens

Les peelings TCA (5-7)

Nous avons le choix entre :

– des peelings adjuvés prêts à l’emploi commercialisés par les laboratoires de peelings,
– ou des préparations magistrales à base de TCA pur, non adjuvé, préparées par le pharmacien à différentes concentrations.

Les peelings TCA adjuvés (tableau 4) sont de plus en plus nombreux sur le marché, à la fois innovants et plus performants. Le but étant de limiter la douleur ressentie et contrôler la profondeur d’exfoliation désirée, tout en réduisant le risque de rebond pigmentaire.

• Le Cosmo Peel® traitement à 12, 15, 18, 20 %.

• Chelated lotion® 20, 30 % Il affine la structure kératinisée, il est très utile pour les cicatrices d’acné. Il est réservé aux dermatologues ayant déjà une grande habitude de manipuler des peelings TCA. Les peelings TCA du laboratoire Skin Tech n’ont plus de distributeur en France actuellement, mais sont disponibles dans les autres pays.

• Easy TCA® 15 % avec 4 autres actifs. Il consiste à appliquer le contenu de l’ampoule à l’aide de 2 cotons jumelés sur le visage jusqu’à l’obtention de points de blanchiment. Ne pas neutraliser. Puis on applique la crème PostPeel Maskà base de 11 principes actifs. Cette crème stoppe le cercle vicieux post-inflammatoire et calme immédiatement la sensation d’échauffement. Elle augmente considérablement la régénération cutanée et empêche le rebond pigmentaire. Le cycle comprend 1 peeling/semaine pendant 1 mois, suivi de 6 semaines de crèmes de maintenance à domicile. Cela représente un cycle de régénération qui peut être renouvelé 3 fois.

• Easy TCA pain control® est un peeling TCA à 50 % combiné à une solution qui contrôle la douleur. Il donne un résultat comparable à une atteinte du derme papillaire avec seulement une sensation très discrète de brûlure.

• Unideep® est un peeling combiné à base d’AHA, TCA et d’anti oxydants. Il faut nettoyer la peau avec le prépeel, dégraisser à l’acétone et désinfecter à l’alcool. Appliquer 1 couche de la solution Unideep® et laisser sécher complètement. Un blanchiment irrégulier apparaît. Si nécessaire, appliquer une 2e couche pour déclencher le blanchiment blanc-rosé. Ne pas neutraliser, mais appliquer la crème Post-Peel Mask®. On obtient une régénération profonde de l’épiderme et du derme papillaire. L’éviction sociale est de 5 jours. Une séance suffit.

• Only Touch® est un des plus puissants peeling TCA du marché puisqu’il est à 45 % m/m environ. C’est une solution concentrée, saponifiée, stabilisée et adjuvée de plusieurs acides avec de l’acide citrique et de l’acide ascorbique en plus du TCA. Il s’agit d’une nouvelle combinaison d’agents chemo-exfoliants TCA à 20 % et phénol à 10 % augmentant la qualité de chacun d’entre eux pour offrir un résultat global (tableau 5). C’est un peeling auto-neutralisant considéré comme moyen à profond, il est réservé au vieillissement sévère de stade IV et aux cicatrices d’acné profondes et au médecin entraîné aux peelings profonds.

Quel peeling pour quel type d'acné ?

Dans son cours au gDEC, A. Ehlinger recommande les protocoles suivants(11) : en gé néral, 4 séances sont recommandées à 15 jours d’intervalle.

• Acné séborrhéique 4 séances de peelings à l’AG ou à l’acide pyruvique.

• Acné comédonienne – AS en 1re séance puis solution de Jessner + AS les 3 séances suivantes. – Ou TCA 15 à 25 % en 1reséance puis TCA 15 à 25 % ± Jessner.

• Acné inflammatoire AG 35 à 70 % en 1re séance, puis AG 70 % les 3 séances suivantes.

• Acné mixte N° 1 : AS, n° 2 : AG, n° 3 : AS, n°4 : AG 70 %.

• Acné importante N° 1 : AS, n° 2 à 4 : TCA 15 à 25 % ± solution de Jessner avant.

Pris en charge des cicatrices par les peelings

Pour la prise en charge des cicatrices d’acné, à côté des peelings et en plus du comblement des cicatrices par des injections d’acide hyaluronique, le relèvement chirurgical des cicatrices profondes, les lasers ablatifs, sont apparus le mésoneedling et le micro-needling.

Le méso-needling

Cette technique utilise un roller, dispositif médical de classe IIa, à usage unique, comportant 10 disques rotatifs indépendants, avec 600 micro-aiguilles de 1 mm qui perforent la peau jusqu’à 1,5 à 2 mm de profondeur, associé à l’application d’un cocktail de vitamines et d’acide hyaluronique non réticulé : le NCTF® 135. On obtient 360 micropores formés/cm2 soit plus de 125 000 micropores sur le visage. Le protocole est de 3 séances espacées de 15 jours à 1 mois. Il consiste, après avoir désinfecté la peau, à appliquer la solution de NCTF® 135 stérile sur la zone, puis passer le roller de façon multidirectionnelle. Ensuite, un léger massage est effectué pour homogénéiser la répartition et favoriser la pénétration des actifs. Le roller a une double action :

– de stimulation, car il déclenche le processus de réparation tissulaire et stimule la production de collagène et d’élastine endogènes ;

– puis il maximise la pénétration des actifs pour augmenter le métabolisme cellulaire. Il permet une amélioration significative de l’hydratation, de la tonicité et de l’éclat de la peau. De plus, quand le mésoneedling est associé à une LED en photobiomodulation, on observe une augmentation très nette de l’épaisseur et de la densité du derme.

Le micro-needling

C’est l’utilisation du roller seul, sans adjonction de produit. Les fibroblastes sont stimulés, ils améliorent la texture cutanée et sa fermeté. Les peelings ont une place de choix dans les cicatrices d’acné. Tout d’abord préventivement, car en traitant toutes les formes cliniques d’acné, en stoppant l’inflammation, en régulant la sécrétion sébacée, en éliminant les lésions acnéiques par des nettoyages de peaux dermatologiques combinés, on évitera le stade cicatriciel si affligeant. Sur le plan curatif, le peeling peut être très localisé sur des cicatrices en « pic à glace » ou des cicatrices en « U »(8-10). Il consiste à déposer sur le fond et les bords de la cicatrice, à l’aide d’un bâtonnet de buis et pendant quelques secondes du TCA à forte concentration. Suite à une croûte, une néocollagenèse est instaurée. L’éviction sociale est de mise. Plusieurs séances sont nécessaires.

LED et acné (12)

M. Baspeyras (13) décrit l’intérêt de la LED pour son effet antiinflammatoire, cicatrisant et bactéricide dans l’acné. La LED est utilisée soit seule, soit après un peeling photodynamique. En lumière rouge (660 nm) pour une acné inflammatoire à raison de 2 séances/semaine de 15 min, 8 séances. En lumière bleue (420 nm) pour une acné rétentionnelle à raison de 2 séances/semaine de 25 min, 8 séances. Les avantages de la LED sont nombreux : faible coût, confort du traitement et absence de suite.

Les peelings photodynamiques

L’arrivée des LED a transformé la prise en charge des patients acnéiques. L’utilisation de photorécepteurs exogènes a été proposée pour traiter l’acné en associant une exposition à une LED dans la lumière rouge et bleue. Le laboratoire Rénophase propose l’application d’un peeling kératorégulateur®, puis le chromophore est appliqué sur le visage pendant 35 min sous forme d’un masque, et enfin exposition à la LED. ›

Effets secondaires des peelings

Les peelings superficiels

Ils sont en général bien tolérés.

• Un érythème juste après l’application qui disparaît très rapidement en 24 à 48 h, et encore plus rapidement si on y associe une séance de LED avec la lumière rouge pendant 5 min.

• Une sensation de brûlure immédiate peut apparaître dès l’application, mais disparaît rapidement.

• Avec l’acide glycolique, une épidermolyse est toujours à craindre. Il s’agit d’un blanchiment immédiat de la peau, témoignant d’une pénétration un peu plus profonde à certains endroits. Une desquamation et une croûte apparaîtront ensuite. Certains facteurs sont favorisants : une préparation de la peau insuffisante, des traitements acnéiques qui n’ont pas été stoppés au moins 15 jours avant (acide rétinoïque, adapalène, tazarotène).

• Une sécheresse cutanée.

• Les cas d’exfoliation sont rares. Ils se rencontrent avec les concentrations élevées d’acide glycolique et de TCA.

• Les poussées d’herpès récurrent sont plus fréquentes et sont à prévenir par la prescription d’un antiviral per os 2 jours avant le peeling et 3 jours après.

Les peelings moyens

La desquamation sera proportionnelle à la concentration de TCA appliqué, et au nombre de couches appliquées, de même que l’éviction sociale qui s’ensuit. Le risque d’hyperpigmentation postinflammatoire est majoré. Un traitement post-peeling dépigmentant sera primordial afin de mettre les mélanocytes au repos. Ce risque est d’autant plus important que le phototype est élevé.

Références

1. Dreno B, Bechaux S. Place du peeling superficiel dans l’acné. Actes pratiques en dermatologie esthétique. Ed Arnette . 2012 : 113-20.
2. Béchaux S. Ann Dermato Venereol 2009 ; 136 : supplément 6, S 363-6.
3. Green BA, Yu RJ, Van Scott Clin Dermatol 2009 ; 27 : 495-501.
4. Kornhauser A, Coelho S, Hearing V. Clin Cosmet Investig Dermatol2010 ; 3 : 135-42.
5. Evenou P, André P. Les peelings à l’acide trichloroacétique. EMC Dermatologie Esthétique et Cosmétologie. Paris : Elsevier SAS, 2001, 50-310-C.
6. Béchaux S, Ehlinger-Martin A. Nouv Dermatol 2010 ; 29 : 88-92.
7. Béchaux S, Ehlinger-Martin A. Nouv Dermatol 2011 ; 30 : 106-10.
8. Lee JB, Chung WG, Kwahck H, Lee KH. Dermatol Surg2002 ; 28 : 1017-21.
9. Beylot C. Réalités Thérapeutiques Dermato Vénéréologie 2012 ; 212 : 6-8.
10. Beylot C. Nouv Dermatol2012 ; 31 : 192-6.
11. Ehlinger-Martin A. Les peelings superficiels. Quel peeling, pour quelle indication ? www.grdec
12. Noé C. Photobiomodulation en dermatologie. Comprendre et utiliser les LED. Ed Doin 2014.
13. Baspeyras M. Dermatologie Pratique 2014 ; 384 : 1-3.

Copyright © Len medical, Dermatologie pratique, novembre 2016

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