Prévention des brûlures pédiatriques : un enjeu majeur de santé

S. GAUCHER

Service de chirurgie générale, plastique et ambulatoire (SCGPA), AP-HP, hôpital Cochin ;
Université Paris Descartes ; Laboratoire des maladies génétiques cutanées,
Unité Inserm U1163, Institut Imagine, Paris ; Conseiller scientifique de l’Association des brûlés de France (ABF)

La prévention des brûlures dans la population générale est un sujet préoccupant. Elle l’est probablement plus encore dans la population pédiatrique. Chaque année, en France, plus de 400 000 personnes sont brûlées. Près de 1 000 d’entre eux décèdent de leurs brûlures. Parmi les 10 000 patients brûlés hospitalisés, plus d’un tiers sont de très jeunes enfants âgés de moins de 5 ans.

Les études épidémiologiques pédiatriques françaises sont peu nombreuses. En 1995, C. Mercier et M.H. Blond(1) ont dressé le profil type de l’enfant brûlé dans une étude prospective multicentrique conduite auprès de 14 Centres de traitements des brû- lés (CTB) et 18 services de chirurgie pédiatrique sur une période de 12 mois.

Les 697 patients inclus, âgés de 0 à 5 ans, ont permis de déterminer que « l’enfant le plus menacé de brûlure est un garçon (59,3 %), d’âge moyen de 24 mois, se brûlant dans la cuisine (62,4 %) avec un liquide chaud (73 %) ». Ce profil type est malheureusement toujours d’actualité.

Quelle prise en charge ?

Vingt ans plus tard, le dernier rapport de l’InVS (Institut national de veille sanitaire)(2), publié en 2014 sur la base des données PMSI 2011 de France métropolitaine, nous livre un premier constat : la population pédiatrique des patients brûlés n’évolue pas, les chiffres sont superposables quand on les compare à ceux des rapports de l’InVS établis successivement en 2008, 2009 et 2010. Du fait des modalités du recueil des données, l’étude de la gravité des brûlures se limitait aux patients hospitalisés en CTB. Les brûlures graves étant définies comme celles remplissant l’une des trois conditions suivantes : brûlures couvrant au moins 20 % de la surface du corps des enfants de moins de 5 ans ; brûlures couvrant au moins 30 % de la surface du corps chez les personnes âgées de 5 ans et plus ; présence de brûlures au niveau des voies respiratoires. Ainsi, en 2011, les enfants de moins de 5 ans représentaient 32 % des hospitalisations pour motif de brûlures, pour un total de 2 341 enfants répartis de manière suivante : 956 (41 %) en CTB et 1 385 (59 %) dans un établissement dépourvu d’un CTB. Chez les moins de 5 ans, le taux d’incidence chez les garçons (69/100 000) était 1,3 fois plus élevé que chez les filles (52/100 000) (taux d’incidence brut annuel de victimes de brûlures hospitalisées : 13,7 cas pour 100 000 habitants). La brûlure était considérée comme grave chez 5 % des enfants âgés de moins de 5 ans hospitalisés en CTB, et entraînait le décès de 3 patients (total de 219 patients décédés en CTB en 2011, âge médian : 65 ans). Ces chiffres qui ne tendent pas vers une amélioration au fil des années, doivent nous interpeller. Quel que soit l’âge du patient brûlé, l’enjeu de sa prise en charge initiale, est double : à la fois fonctionnel et esthétique. Chez l’enfant, s’ajoutent à cela le souci et la nécessité de pré- server le potentiel d’une croissance cutanée harmonieuse. En effet, la peau brûlée cicatricielle ne grandit pas toujours de la même façon que la peau saine, parce que le traumatisme de la brûlure lui fait perdre en partie ses propriétés mécaniques originelles. La peau cicatricielle perd de son élasticité et favorise les brides. Dans les cas les plus graves, elle peut gêner, voire entraver la croissance et même entraîner des déformations osseuses. Un autre point majeur chez le jeune enfant est que le potentiel esthétique au terme de la croissance n’est pas toujours pris en compte. Ceci est particulièrement vrai pour les brûlures du thorax antérieur de la petite fille pour lesquelles le retentissement ultérieur d’une brûlure sur un sein en devenir n’est pas anticipé. À l’adolescence, les problèmes de dyschromie (séquelles de brûlures plutôt superficielles) et de développement mammaire (séquelles de brûlures plutôt profondes) sont vécus de façon très douloureuse par les patientes, ce d’autant que dans les cas les plus graves, la réparation chirurgicale peut être complexe, nécessitant plusieurs temps opératoires. Le fait que près de 60 % des enfants brûlés de moins de 5 ans soient hospitalisés hors CTB (donc hors filière de soins), doit également nous alerter. À cela, plusieurs explications peuvent être discutées : tout d’abord, le manque de places disponibles en CTB mais également le fait que les brûlures ont été diagnostiquées comme superficielles (à tort ou à raison) lors de la prise en charge initiale ; ou encore le désir de privilégier un établissement de soins proche géographiquement du domicile familial, plutôt qu’un centre spécialisé plus éloigné. Il ne nous est pas possible de répondre de façon formelle à la question de la sévérité (ou non) des brûlures des jeunes enfants hospitalisés hors CTB puisque le rapport de l’INvS ne nous renseigne pas sur la gravité de celles-ci. Mais comme nous l’avons indiqué plus haut, chez l’enfant, les cicatrices de brûlures sont susceptibles d’évoluer jusqu’à la fin de la croissance. Leur maturation est un long chemin tout au long duquel les patients et leurs familles doivent être accompagnés, guidés et rassurés. Il est impératif qu’ils reçoivent des informations et des conseils que seuls délivrent les circuits et les structures dédiés.

La prévention : quels dispositifs ?

En pratique, la prévention des brû- lures doit s’exercer depuis le plus jeune âge, dès l’acquisition de la marche, lorsque l’enfant commence à explorer le monde qui l’entoure. La maison devient le lieu de tous les dangers, avec en tête la cuisine.

Des dispositions règlementaires encadrent cette prévention :

• arrêté du 30 novembre 2005 modifiant l’arrêté du 23 juin 1978 relatif aux installations fixes destinées au chauffage et à l’alimentation en eau chaude sanitaire des bâtiments d’habitation, des locaux de travail ou des locaux recevant du public, fixant la température maximale de l’eau chaude sanitaire à 50 °C dans les pièces destinées à la toilette et à 60 °C dans les autres pièces, avec dans les cuisines et buanderies la possibilité d’être portée au maximum à 90 °C en certains points faisant l’objet d’une signalisation particulière ;

• loi n° 2010-238 du 9 mars 2010 visant à rendre obligatoire l’installation de détecteurs de fumée dans tous les lieux d’habitation, entrée en vigueur le 9 mars 2015 ;

• arrêté du 3 août 2016 portant réglementation des installations électriques des bâtiments d’habitation, en remplacement de l’arrêté du 22 octobre 1969.

Une revue de la littérature récente confirme que les liquides chauds constituent le mécanisme lésionnel le plus fréquent, soit par projection, soit par immersion. Les brûlures thermiques par contact avec un solide chaud semblent être en légèrement augmentation, ce qui est probablement en rapport avec notre environnement qui se modifie. Enfin, n’oublions pas que la brû- lure du jeune enfant peut être la conséquence d’une maltraitance. Comme J. Hohlfeld le rappelait dans un article paru en 2010, « tous les chiffres sont difficiles à obtenir car tous les enfants ne sont pas traités pour leur brûlure dans les centres avec des spécialistes attitrés où les recensements précis peuvent être faits ». Néanmoins, 15 à 20 % de tous les abus que subissent les enfants seraient des brû- lures, et autour de 10 % des brû- lures seraient des abus. Des démarcations trop nettes doivent alerter et impliquer des vérifications pour lever le doute en faveur d’une éventuelle maltraitance.

Références

1. Mercier C, Blond MH. French epidemiological survey of burns in children under 5 years of age. Arch Pediatr 1995 ; 2(10) : 949-56.
2. Rapport INvS. Hospitalisations pour brûlures à partir des données du Programme de médicalisation des systèmes d’information. http://www.invs.sante.fr
3. Hohlfeld J. Pediatric burns: prevention, legislation and abuse. Arch Pediatr 2010 ; 17(6) : 886-7.

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